Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Запрет Medicaid в Нью-Джерси на синдром приобретенного иммунодефицита

New Jersey's Medicaid waiver for acquired immunodeficiency syndrome
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4193243/

В этой статье содержатся данные исследования, проведенного в Нью-Джерси, в рамках программы отказа от медицинской помощи в рамках программы Medicaid в Нью-Джерси для лиц с симптоматической вирусной болезнью иммунодефицита человека. Основные выводы включают более низкие расходы на больницу и их использование для участников отказа от сравнения с общим поступлением синдрома синдрома приобретенного иммунодефицита Medicaid в Нью-Джерси. Средние расходы по программе составляли 2400 долл. США на человека в месяц. Основываясь на результатах исследования, очевидно, что программа отказа является важным средством предоставления финансовых выгод и доступа к услугам, а комплексное управление случаями является важным фактором обеспечения качества программы.

Эпидемия вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) вызовет серьезные проблемы для системы здравоохранения США в ближайшее десятилетие. Сообщалось, что к концу 1990 года более 160 000 человек в Соединенных Штатах получили синдром иммунодефицита (СПИД) (Центры по контролю за заболеваниями, 1991 год). По оценкам, 50 млрд. Долл. США будут потрачены в 1990-х годах на лечение ВИЧ-инфекции (Pascal et al., 1989). Недавние события в области эпидемиологии и лечения лиц, инфицированных ВИЧ, также имеют важные последствия для системы финансирования и доставки медицинских услуг. Время выживания увеличилось с ранних лет эпидемии (Harris, 1990; Lemp et al., 1990; Seage et al., 1990). Улучшенная терапия предлагает обещание задержать начало изнурительных симптомов и более продолжительное выживание (Hellinger, 1988; Pascal, 1987). Лечение людей с ВИЧ-инфекцией переходит от стационарного стационарного стационара к амбулаторным и общинным методам (Arno and Shenson, 1990; Hellinger, 1988). СПИД в настоящее время считается частью спектра ВИЧ-инфекции, и, соответственно, модели ВИЧ-инфекции должны также включать ряд параметров для предоставления услуг.

В этом контексте долгосрочный уход за лицами со СПИДом (PWA) 1 является важным вопросом политики. По мере того, как характер заболевания переходит от острого к хроническому, возникает интерес к предоставлению домашнего здравоохранения в качестве более гуманной и менее дорогостоящей альтернативы долгосрочной институционализации. Все больше признается, что службы здравоохранения в связи с ВИЧ должны быть организованы в рамках непрерывного процесса, включающего как неотложную помощь, так и потребности в лечении хронических заболеваний у людей с ВИЧ (Benjamin, 1988). Поскольку распространенность и выживаемость продолжают расти, прямые и косвенные затраты на ВИЧ также возрастут. Поэтому долгосрочный уход на дому и на уровне общин направлен на потенциальное обеспечение как экономической эффективности, так и непрерывности необходимого ухода. Мало что известно о стоимости, доставке и качестве домашних и общинных услуг для людей с ВИЧ. Для принятия обоснованных политических решений необходимо провести более подробный анализ затронутых вопросов и фактического опыта на сегодняшний день в обеспечении долгосрочного ухода за ВИЧ.

В этой статье обсуждается политический контекст долгосрочных услуг и отчетов о ВИЧ-инфекции в эмпирическом исследовании первой программы по уходу на дому по программе «Медикейд» для лиц, живущих с ВИЧ, — «Программа альтернатив для лечения СПИДа в Нью-Джерси». Исследование представляет собой исследование населения, обслуживаемого программой, видов услуг, расходов на программы, проблем с предоставлением услуг и неудовлетворенных потребностей участников программы. Также обсуждаются последствия вышесказанного для разработки моделей ухода, которые учитывают многочисленные потребности людей с ВИЧ.

Опыт ВИЧ-инфекции выявляет пробелы в системе здравоохранения в США, особенно в отношении организации, доставки и финансирования услуг долгосрочного ухода (Benjamin, 1988; Rogers, 1989). Кроме того, ВИЧ представляет особые проблемы, связанные с характером затронутых групп населения и стигмой, связанной со СПИДом. Сдвигающаяся эпидемиология ВИЧ от гомосексуальных мужчин (большинство из которых белые) среди потребителей инъекционных наркотиков (IVDU) и их сексуальных партнеров приводит к увеличению распространенности среди бедных и меньшинств, включая женщин и детей. Таким образом, вторая и третья волны эпидемии происходят в основном среди населения с ограниченным доступом к здравоохранению и которые полагаются на программы Medicaid и другие финансируемые правительством программы (Pascal, 1987; Scitovsky, 1988).

Существующие проблемы с организацией, наличием и финансированием ресурсов долгосрочного ухода для престарелых ограничивают возможность предоставления медицинских услуг в учреждениях и на дому для новых групп населения, таких как PWA (Crystal, 1989a). Кроме того, система долгосрочного ухода за детьми, которая структурирована вокруг пожилых людей, плохо подготовлена ​​для удовлетворения потребностей более молодого населения ПБА (Crystal, 1989b). PWA часто требуют ухода за детьми, лечения незаконной наркотической зависимости или других вспомогательных услуг, ориентированных на не-пожилых людей. По сравнению с пожилыми пациентами, PWA часто проявляют большую медицинскую сложность и имеют более интенсивные домашние медицинские услуги, такие как повышенная медицинская помощь, поддержка врача, личный уход и обучение пациентов и воспитателей (Preston, Andrews and Howell, 1989). Система фокусируется на долгосрочной институционализации и стабильных потребностях в обслуживании на дому, которая не легко адаптируется к эпизодическому характеру функциональной инвалидности среди PWA, что требует более прерывистого ухода (Crystal, Merzel, and Kurland, 1990). Кроме того, многие дома престарелых и агентства по уходу на дому неохотно обслуживают PWA в результате как стигмы, связанной со СПИДом, так и низкой оплаты Medicaid, несмотря на более высокий уровень обслуживания, требуемый PWA (Andrews, Welch, Howell, 1989; US Главное бухгалтерское управление, 1989 год). Проблема усугубляется общей нехваткой кормящих кроватей даже для пожилых людей (Benjamin, 1988; Crystal, 1989a). Отсутствие долгосрочных вариантов ухода за ВИЧ приводит к чрезмерной зависимости от больничного сектора неотложной помощи для обеспечения такого ухода (Benjamin, 1988; Mechanic and Aiken, 1989) и является фактором, способствующим увеличению продолжительности пребывания в стационаре и напряженной способности услуг в стационаре для ВИЧ в ряде городов (Главное управление бухгалтерского учета США, 1989 г., Howell et al., 1989; Kotelchuck, 1989; Marder and Linsk, 1990; Preston, Andrews and Howell, 1989; Widman, Light и Platt, 1990).

Финансирование ухода за ВИЧ быстро переходит от частных к публичным источникам, что означает «медикавизацию» СПИДа (Green and Arno, 1990). Государственное финансирование приобретает все большее значение из-за обнищания многих людей с ВИЧ-инфекцией в результате потери работы и высоких медицинских счетов или первоначального статуса с низким доходом (Pascal et al., 1989; Vladeck, 1989). Кроме того, многие частные страховщики ограничивают охват лиц, которые подвергаются высокому риску заражения ВИЧ (Iglehart, 1987). Увеличение времени выживания приведет к тому, что большее количество PWA исчерпает или потеряет свое личное медицинское страхование и сбережения, тем самым получив право на Medicaid (Учетная запись США, 1989 год). Эти факторы, в сочетании с увеличением распространенности, свидетельствуют о том, что будущие расходы на Медикейд на ВИЧ будут продолжать расти.

По оценкам, Medicaid покрывает около 25 процентов всех национальных расходов на медицинские услуги, связанные со СПИДом (Scitovsky, 1990; Winkenwerder, Kessler, and Stoler, 1989). Примерно 40-60% всех PWA в конечном итоге полагаются на Medicaid (Pascal et al., 1989; Scitovsky, 1990). Администрация по финансированию здравоохранения (HCFA) предсказала, что к 1992 году расходы Medicaid на СПИД достигнут 2,4 млрд. Долл. США, исключая затраты на лечение зидовудином (ранее азидотимидином) (Roper and Winkenwerder, 1988). По оценкам, в течение 1990-х годов уход за ВИЧ будет составлять 5 процентов от национальных расходов по программе Medicaid; и в странах с высокой распространенностью от 10 до 15 процентов расходов Medicaid могут быть потрачены на услуги по ВИЧ (Pascal et al., 1989). Medicare покрывает только около 1 процента PWA из-за 2-летнего периода ожидания для инвалидов в возрасте до 65 лет, чтобы получить право на получение пособий (Winkenwerder, Kessler, and Stoler, 1989). Таким образом, бремя финансирования услуг в связи с ВИЧ является одной из основных проблем, с которыми сталкиваются правительства штатов.

Это бремя усугубляется зависимостью от услуг стационарных больниц для обеспечения большей части помощи для PWA. Хотя использование стационарной помощи снизилось с ранних лет эпидемии (Учетная запись общего управления США, 1989 год, Хеллингер, 1988 год), связанные с ВИЧ-инфекцией расходы и расходы по-прежнему относительно высоки. По оценкам, расходы на стационарные стационары составляют более 80 процентов от общей стоимости медицинских услуг для лечения СПИДа (McCormick, 1990; Scitovsky et al., 1989). Государственное финансирование, которое охватывало 25 процентов больничных дней для PWA по всей стране в 1984-85 годах, увеличилось до 40 процентов к 1986-87 годам (Moien and Kozak, 1989). В национальном обследовании 623 государственных и частных больничных больниц с острым уходом Andrulis и его коллеги обнаружили, что в 1987 году Medicaid оплачивали 44 процента случаев госпитализации в связи со СПИДом по сравнению с 29 процентами по частному страхованию, 2 процента — Medicare, 23 процента — самоплату , и 2 процента — тюрьмами (Andrulis, Weslowski и Gage, 1989). Кроме того, лечение пациентов с ВИЧ-инфекцией группируется среди ограниченного числа больниц. Государственные больницы, которые имеют большие доли пациентов с самообслуживанием и Medicaid, склонны нести непропорционально высокие нагрузки (Andrulis, Weslowski и Gage, 1989; Scitovsky, 1988).

Несмотря на сильную зависимость от Medicaid, вариации в отношении приемлемости и степени охвата услугами в разных странах означают, что многие PWA либо раскрыты, либо скрыты от Medicaid (Pascal et al., 1989). Исследование Andrulis показало, что почти каждая из каждых четырех случаев госпитализации в больницу в больницах по всей стране была самоплатой. На юге ставка самозатраты составляла 48 процентов, и только 18 процентов случаев приема по СПИДу оплачивались Medicaid. В масштабах всей страны бремя оплаты амбулаторной помощи в больницах наиболее сильно зависит от людей. Полностью половина посещений была самоплатой по сравнению с 31 процентом, выплачиваемым Medicaid, и 15 процентов — за счет частного страхования (Andrulis, Weslowski и Gage, 1989). По мере сокращения стационарного использования наблюдается увеличение использования амбулаторных услуг (Weslowski et al., 1990). Учитывая низкий уровень дохода многих PWA, эти цифры свидетельствуют о том, что существуют значительные расходы без компенсации расходов на стационарные и амбулаторные услуги в связи с ВИЧ, предоставляемые больницами.

Степень финансового напряжения для пациентов и учреждений в результате недостаточного финансирования долгосрочного ухода неизвестна из-за ограниченного исследования в этой области. В большинстве исследований затрат и использования услуг по ВИЧ-инфекции основное внимание уделяется анализу стоимости институциональных расходов на неотложную медицинскую помощь, чему способствует доступность записей учета в больницах. Несколько исследований, проведенных на сегодняшний день, свидетельствуют о том, что охват Medicaid и оплата институционального и домашнего обслуживания на длительный срок недостаточны (Andrews, Welch, Howell, 1989; Главное управление бухгалтерского учета США, 1989 год, Агентство систем здравоохранения Нью-Йорка, 1989 год , Keyes, Andrews and Howell, 1989; Pascal et al., 1989). Медикейд и большинство частных страховых механизмов направлены на оплату неотложной помощи, что является более дорогостоящим и порой неуместным. Отчасти из-за медицинской необходимости ненужной зависимости от стационарной помощи, когда подострый уход недоступен, существуют различия в госпитализации и продолжительности пребывания в разных сообществах, что объясняет некоторые из вариаций в стоимости лечения ВИЧ (Scitovsky, Cline, Lee, 1986 ). Хотя услуги на уровне сообществ лучше всего рассматривать как дополнение, а не полную замену стационарной помощи (Benjamin, 1990), инициативы в области общинного ухода, которые могут сократить продолжительность пребывания в больнице, могут оказать непосредственное влияние на стоимость ухода за ВИЧ, поскольку стационарные уход на сегодняшний день является самым крупным компонентом расходов на медицинскую помощь в связи с ВИЧ (McCormick, 1990). Имеются данные о том, что, хотя сокращение продолжительности пребывания в стационаре у пациентов с PWA привело к сокращению ежегодных расходов на одного пациента, увеличилось издержки на всю жизнь из-за более длительного выживания в сочетании с относительно постоянным числом ежегодных госпитализаций на одного человека ( Seage et al., 1990). Хотя представляется, что расходы на медицинскую помощь на ВИЧ будут продолжать расти, темпы роста могут замедляться с помощью механизмов, которые могут сократить продолжительность госпитализации.

Тенденция к сокращению использования стационарных услуг также свидетельствует о том, что в ближайшие десять лет возрастет потребность в медицинских услугах на уровне общин, включая уход на дому. Отсутствие как институциональных, так и общинных услуг долгосрочного ухода приведет к выходу из учреждений неотложной помощи в сообщество, где необходимые услуги недоступны или доступны для PWA. Такие услуги, как квалифицированная медицинская помощь, обычно недоступны (Главное бухгалтерское управление США, 1989 год, Престон, Эндрюс и Хауэлл, 1989 год). По некоторым оценкам, от 10 до 25 процентов PWA нуждаются в квалифицированной сестринской помощи (Benjamin, 1988; Rango et al., 1989); опросы, проведенные в Нью-Йорке и Сан-Франциско, показывают, что 12-14% PWA живут дома без необходимых подоходных услуг (Green, 1990). В Нью-Йорке целых 1,000 PWA могут не нуждаться в услугах по уходу на дому (Агентство по системам здравоохранения в Нью-Йорке, 1989 год). Особенно остро ощущается нехватка услуг в пригородных и сельских общинах, где многие PWA возвращаются к уходу за их семьями (Droste, 1987).

Развитие адекватных и надлежащих ресурсов долгосрочного ухода за ВИЧ стало основной проблемой политики. Как обсуждалось ранее, дефицит ресурсов связан с множеством факторов. Услуги недоступны из-за неадекватного предложения, отказа от оплаты и отсутствия государственных и частных механизмов страхования для адекватного покрытия необходимых услуг и всех нуждающихся. Кроме того, есть проблемы с доступом, особенно для PWA, которые связаны с отсутствием услуг, адаптированных к их особым потребностям, и от нежелания провайдеров обслуживать пациентов с ВИЧ. По мере того, как распространенность заболевания продолжает расти, все чаще рассматриваются домашние и общинные альтернативы в качестве средства предоставления необходимых услуг и контроля над ростом расходов на ВИЧ в федеральных, государственных и местных странах (в Учетном штате США, 1989 год).

Основная политическая инициатива, направленная на создание альтернативы дорогостоящей долгосрочной институционализации, — это программа Medicaid home и community-based waiver. В соответствии с разделом 2176 Закона о примирении бюджета Омнибуса 1981 года HCFA получил право отказаться от определенных федеральных правил Medicaid, чтобы позволить государствам включать в свои программы Medicaid домашние и общественные услуги, предназначенные для конкретных групп населения, таких как пожилые люди, инвалиды, с инвалидностью, а также с психическими расстройствами. Положения предусматривают расширение числа лиц, имеющих право на участие, для включения лиц, которые в противном случае станут финансово доступными для льгот по программе Medicaid только после их учреждения. Положения предусматривают, что стоимость услуг Medicaid, предоставляемых в рамках отказа, не должна превышать стоимость стационарной помощи (Jacobson, Lindsey, Pascal, 1989). К июлю 1990 года 10 государств разработали программы отказа от СПИДа — Калифорнию, Флориду, Гавайи, Миссури, Нью-Джерси, Нью-Мексико, Огайо, Пенсильвания, Южную Каролину и Вашингтон (Национальная ассоциация губернаторов, 1990 год). Несколько государств предоставили покрытие PWA в соответствии с другими федеральными полномочиями по отказу или путем расширения факультативных услуг в рамках Medicaid (Jacobson, Lindsey, Pascal 1989, Lindsey, Jacobson и Pascal, 1990).

Федеральные правила об отказе разрешают использование Medicaid ряда основных категорий услуг: управление делами, домохозяйка, помощник по дому, личный уход, дневной уход для взрослых, абилитация, дневной уход и другие услуги частичной госпитализации; психологическая реабилитация и другие услуги, которые могут включать широкий спектр таких услуг, как уход за частными лицами, медицинские принадлежности и адаптивное оборудование, транспорт и домашние продукты. Государства, имеющие программы отказа от СПИДа, различаются в зависимости от сферы охвата услуг по предоставлению отказа. Среди наиболее часто используемых услуг — управление случаями, личный уход и дневной уход за взрослыми (Jacobson, Lindsey, Pascal, 1989; Lindsey, Jacobson, Pascal, 1990).

По состоянию на начало 1991 года был проведен только один систематический анализ программ отказа от СПИДа по всей стране. Проведенное RAND, исследование было сосредоточено на опыте управления программами отказа. Основными преимуществами программ, по-видимому, являются способность ориентировать преимущества для населения СПИДа, гибкость в разработке и доставке услуг, создание единой системы услуг и расширение доступа PWA к комплексному пакету услуг. Несмотря на то, что государства, отказывающиеся от СПИДа, различаются по размеру и составу своих популяций СПИДа, каждый из них мотивирован на то, чтобы подать заявку на отказ от беспокойства по поводу способности удовлетворять будущие потребности в лечении ВИЧ и стимулом увеличения федеральных сопоставимых долларов. Ряд других государств были отстранены от применения из-за трудности с демонстрацией экономической эффективности программы, как это требуется в процессе подачи заявки, а также с другими громоздкими административными и отчетными требованиями. Другие государства с высокой и низкой распространенностью СПИДа не применялись, поскольку они предоставляли аналогичные услуги в соответствии с государственным планом Medicaid (Jacobson, Lindsey, Pascal, 1989; Lindsey, Jacobson, Pascal, 1990).

Из-за продолжительности этих программ имеются ограниченные имеющиеся данные для оценки их эффективности в улучшении доступности вариантов долгосрочного ухода на дому и на уровне общин для лиц с ВИЧ и сокращения расходов на Медикейд, связанных с ВИЧ. Данные оценок программ отказа от престарелых и инвалидов свидетельствуют о том, что такие программы расширяют доступ к услугам, но не могут сократить общие расходы (Capitman, 1986, Kemper, Applebaum и Harrigan, 1987). Широко распространенная картина полной занятости в домах престарелых и соответствующих списках ожидания ограничивает возможность сэкономить расходы для лиц пожилого возраста с ограниченными возможностями за счет сокращения использования институциональных услуг; согласно некоторым исследованиям, общие издержки могут быть увеличены из-за дополнительного охвата в рамках отказа от услуг на уровне общин для лиц, которые не получили бы место для ухода за больными (Laudicina and Burwell, 1988).

Однако есть некоторое признание того, что опыт отказа от пожилых людей не может быть полностью применим к ситуации с ВИЧ. Программы, служащие престарелым, сосредоточены на попытках избежать или отложить размещение медсестер. Ключевой проблемой для ВИЧ является сокращение использования стационарной помощи при стационарном лечении путем предоставления услуг на дому и в общинах (Jacobson, Lindsey, Pascal, 1989; Mechanic and Aiken, 1989). Поскольку размещение медсестер редко доступно для PWA, и вероятность госпитализации в учреждениях неотложной помощи с высокими суточными расходами выше для людей с ВИЧ, чем риск использования пожилых людей престарелыми домами, может быть больший потенциал для экономической эффективности в предоставляя уход на дому для PWA (Benjamin, 1988).

Возможность обеспечения ухода на дому связана не только с вопросами оплаты и предоставления медицинских услуг, но и с социальными условиями пациентов и их сообществ. Важным элементом является мобилизация поддержки семьи и другой неформальной помощи. Неофициальное попечение семьи и друзей является основным источником ухода за престарелыми пожилыми людьми, в то время как официальные услуги обеспечивают менее 15 процентов всей помощи, предоставляемой инвалидам пожилого возраста, проживающим в общине (Doty, Liu, and Wiener, 1985). Часто отмеченная «модель Сан-Франциско» предоставления услуг в связи с ВИЧ основана на хорошо развитой сети добровольцев на уровне общин для предоставления услуг в домашних условиях (Arno, 1986).

Учитывая распространение эпидемии ВИЧ-инфекции среди населения, употребляющего наркотики, и населения с низким доходом, возникли вопросы относительно возможности предоставления помощи на дому лицам, которые, как предполагается, не имеют стабильных образов жизни и сетей социальной поддержки, способных к уходу. Опыт, связанный с отказом от СПИДа в Нью-Джерси, особенно важен из-за большого количества меньшинств и лиц с историей внутривенного употребления наркотиков в населении ВИЧ в Нью-Джерси. Кроме того, отражая национальную картину, географическое распределение дел по штатам включает в себя высокоразвитые городские общины и пригородные и сельские районы с меньшим числом случаев и менее развитыми сетями обслуживания.

Следующее обсуждение — это доклад о программе альтернативных мер по борьбе со СПИДом в Нью-Джерси (ACCAP). Основанная в 1987 году, это первая в стране программа борьбы со СПИДом, основанная на СПИДе, и на уровне общин. Исследование основано на оценке и последующем анализе первых двух лет работы программы. Оценка была независимой оценкой, проведенной Исследовательской группой по СПИДу Института здравоохранения, политики здравоохранения и исследований старения Университета Рутгерса от имени программы Medicaid в Нью-Джерси. Оценка была основана на оценке процесса программы и была сосредоточена на осуществлении программных процедур, качестве услуг, доступе к программе и ее службах и расходов по программам.

Анализы были основаны на всестороннем обзоре записей дел, анализе данных претензий Medicaid, информации об опыте клиента, собранной по регистрации, и структурированных интервью с менеджерами программных случаев и образцом клиентов.

Офис «Медикейд» в Нью-Джерси предоставил компьютерный файл демографической и связанной с программой информации, собранной при регистрации для всех клиентов. Характеристики клиента, представленные в этой статье, основаны на 675 клиентах, которые были зачислены в программу в течение первых 2 лет, 1 марта 1987 года, до 28 февраля 1989 года.

Структурированные интервью проводились лично с 46 менеджерами по делам в 26 из 28 агентств, управляющих делами. Во время полевой работы на собеседовании было около 64 активных менеджеров дел ACCAP. Семь из них были исключены из интервью, потому что они работали в качестве управляющих делами ACCAP менее 3 месяцев. Три выступали только в качестве менеджеров резервного копирования, а остальные восемь, которые не были опрошены, были недоступны во время посещения сайта. В ходе интервью основное внимание было уделено оценке менеджерами дел проблем предоставления услуг и качества услуг, а также их эффективности деятельности по управлению случаями.

Оценки удовлетворенности участников и оценки качества программ были получены на основе опросов, проведенных с использованием поперечной выборки из 33 клиентов. Согласие на собеседование было получено через управляющих делами, чтобы сохранить конфиденциальность и помочь повысить уровень ответов. В общей сложности 188 имен были выборочно отобраны в пять этапов из списка случаев, которые были активны по состоянию на 15 марта 1989 года. Из 188 из 27% не имели права на собеседование из-за смерти или прекращения программы после отбора проб. Еще 14 процентов были детьми и были исключены из интервью из-за их возраста. Среди оставшихся 110 дел, имеющих право на собеседование, 14 отказались, 18 были слишком больны в то время, когда их брали интервью, 19 не были расположены или были недоступны в то время, 20 не были связаны менеджером дела до окончания периода поля, и 6 не были опрошены по другим причинам. Конечная скорость ответа составляла 30% от числа опрошенных.

Сравнение 33 опрошенных случаев со всеми активными взрослыми, зарегистрированными по состоянию на 28 февраля 1989 года (n = 310), показало, что опрошенный образец был демографически репрезентативным для активного взрослого населения. Соотношение категорий мужчин и женщин, чернокожих и групп риска ВИЧ было практически одинаковым в обеих группах. Основываясь на других характеристиках при зачислении и характере истощения выборки, выбор выборки интервью был предвзятым по отношению к тем, кто находится в лучшем состоянии здоровья.

Также была использована выписка из документов по жалобе Medicaid, предоставленных Департаментом социальных служб штата Нью-Джерси, которая содержала оплаченные требования для всего населения АССАП. Компьютерный файл включал в себя множество разнообразных данных о претензиях, таких как категория обслуживания, даты службы и сумма, выплаченная Medicaid за претензию. Чтобы сохранить конфиденциальность, в файл не было включено никаких имен клиентов. Представленные здесь данные основаны на фактических платежах, а не на сборах. На компьютерной ленте содержалась информация о претензиях с начала программы в марте 1987 года до 31 января 1989 года для лиц, зарегистрированных до 30 ноября 1988 года. Анализ использования и затрат, обсуждаемый позднее, относится к 538 клиентам, включенным в ленту, которые были зарегистрированы во время этот срок и у которого было хотя бы одно требование к 31 января 1989 года.22

ACCAP доступен как для лиц со СПИДом, так и для комплекса, связанного со СПИДом (ARC), и для ВИЧ-позитивных детей в возрасте до 5 лет. Программа была реализована в марте 1987 года. По состоянию на апрель 1992 года программой было подано в общей сложности 2575 человек.

ACCAP обеспечивает регулярное покрытие плана штата Медикейд, охватывающее 27 категорий услуг, в дополнение к услугам по отказу, которые в противном случае не подлежат оплате по программе Medicaid. Отказ также повышает лимит финансовой приемлемости Medicaid от категориального уровня приемлемости для включения лиц, которые станут финансово приемлемыми, если они будут институционализированы. Превышение дохода по состоянию на 1 января 1990 года в Нью-Джерси для этих лиц, имеющих право на участие в программе, составляло 1 158 долл. США в месяц. Кроме того, критерии приемлемости указывают на то, что участники программы должны быть функционально обесценены медицинскими и социальными потребностями, которые требуют ухода в учреждении для долгосрочного ухода. Программа отказов позволяет людям выбирать, чтобы их потребности удовлетворялись дома, а не в учреждении.

Стоимость всех отказов и других услуг Medicaid, за исключением стационарного стационарного лечения, не может превышать ограничение, установленное на уровне, эквивалентном средней стоимости стационарной помощи в связи с ВИЧ в Нью-Джерси. В 1990 году колпачок в Нью-Джерси составлял 12 960 долларов США на одного клиента в месяц. Расходы на домашнее питание не использовались для установления предельной стоимости АССАП из-за недоступности этой услуги для PWA в Нью-Джерси на момент утверждения программы.

В дополнение к планам штата Медикейд, программа в Нью-Джерси обеспечивает покрытие для следующих услуг по уходу на дому:

Управление делами, которое принимается всеми абитуриентами.

Уход за пожилыми людьми.

Неограниченное количество часов для помощников по личной гигиене в отличие от 25-часового лимита в неделю по государственному плану Medicaid.

Специализированный детский дневной уход для лиц с ВИЧ.

Домашнее лечение наркомании и наркомании.

Интенсивная индивидуальная приемная семья для детей, которая оплачивается по курсу выше обычного.

Специализированные дома по уходу за приемными детьми для детей с ВИЧ.

Хоспис, который был добавлен в качестве новой службы в 1990 году.

Важным компонентом ACCAP является комплексное управление случаями. Менеджеры Case отвечают за планирование, координацию, мониторинг и обеспечение услуг, необходимых для поддержания клиента в домашних условиях (Crystal, Merzel, и Kurland, 1990). В каждом из 21 округов штата есть сайты для управления случаями. Управление случаями для взрослых обеспечивается сертифицированными медицинскими агентствами. Услуги для детей расположены в основном в уездных детских учреждениях; несколько сайтов для детей управляются больничными программами, участвующими в государственной педиатрической сети СПИД.

Данные недоступны в отношении количества PWA в Нью-Джерси, которые не имеют права на участие в программе или имеют право, но не обслуживаются. Имеются хорошо развитые сети рефералов с офисами Medicaid округа, областными отделениями социального обеспечения и местными больницами, чтобы обеспечить регистрацию лиц, имеющих право на участие в программе. Администраторы программ обнаружили, что постоянный аутрич по амбулаторным клиникам СПИД необходим из-за высокой текучести персонала больницы. В результате этих информационно-пропагандистских усилий использование программы увеличилось с первого года. К середине 1991 года 85 процентов из 800 программных слотов были заполнены, по сравнению с 54 процентами оригинальных 350 слотов в конце первого года программы.

По состоянию на февраль 1990 года в Департамент здравоохранения штата Нью-Джерси был зарегистрирован в общей сложности 8 331 случай полного раздувания СПИДа. Это составляло 7% всех случаев, зарегистрированных по всей стране (Департамент здравоохранения штата Нью-Джерси, 1990 год). Демографические и групповые характеристики населения СПИДа в Нью-Джерси сильно отличаются от характеристик Соединенных Штатов в целом, но отражают подгруппы PWA, которые наиболее быстро растут в стране (таблица 1). В штате Нью-Джерси гораздо выше доля лиц со СПИДом, которые являются женщинами, афро-американцами, связанными с ИБДУ или детьми. Двадцать один процент всех случаев, зарегистрированных в масштабе штата, были женщинами по сравнению с 10 процентами случаев, о которых сообщалось по всей стране. Пятьдесят девять процентов случаев СПИДа в Нью-Джерси связаны с IVDU (гетеросексуальным и гомосексуальным или бисексуальным IVDU), и только 28 процентов случаев по всей стране имели историю IVDU. Двадцать семь процентов случаев СПИДа в Нью-Джерси были гомосексуальными мужчинами, не относящимися к IVDU, по сравнению с 60 процентами случаев в Соединенных Штатах. Пятьдесят четыре процента PWA в Нью-Джерси были афро-американцами по сравнению с 27 процентами случаев по всей стране. Одиннадцать процентов всех случаев заболевания СПИДом у детей в США были в Нью-Джерси.

Фоновые характеристики клиентов ACCAP, которые были зарегистрированы к концу февраля 1990 года и которые получили диагноз СПИДа во время зачисления (то есть, исключая диагноз АРК и детей, которые были ВИЧ-инфицированы), в целом были очень похожи к случаям, о которых сообщает Государственный регистр СПИД штата Нью-Джерси (Таблица 1). Было несколько различий по категории передачи ВИЧ и полу. Однако доля клиентов ACCAP со СПИДом, возраст которых не достиг возраста 13 лет, был выше, чем доля детей в Государственном реестре СПИДа (7 процентов против 3 процентов). Черные лица были немного недопредставлены в программе по сравнению с процентом черных PWA по всей стране (46 процентов против 54 процентов).

Восемьдесят один процент всех клиентов, когда-либо зарегистрированных в программе до 28 февраля 1989 года, были диагностированы как имеющие СПИД во время регистрации; 16% имели АРК; 2 процента были ВИЧ-инфицированными детьми (таблица 2). Три четверти всех участников программы были мужчинами. Расовые и этнические меньшинства составляли более половины всех участников АССАП (46 процентов были афроамериканцами и 13 процентов были выходцами из Латинской Америки). Сорок процентов участников ACCAP были белыми. Дети в программе, скорее всего, были афроамериканцами (67 процентов), чем взрослые (44 процента). Средний возраст при зачислении составлял 35 лет для взрослых и 1 год для детей. Пятьдесят один процент всех клиентов были категорически допущены к участию в программе Medicaid после регистрации.

Преобладающим способом передачи ВИЧ среди клиентов ACCAP является внутривенное употребление наркотиков. Внутривенное употребление наркотиков было средством заражения для 61 процента взрослых учащихся (Таблица 2). Двадцать шесть процентов взрослых были гомосексуальными мужчинами, не относящимися к IVDU. Восемь процентов взрослых были инфицированы гетеросексуальной передачей, а 3 процента были классифицированы как гемофилией или инфицированы переливанием крови. Материнская инфекция была средством передачи 87 процентов детей, включенных в программу. Среди взрослых женщин две трети считались инфицированными через IVDU и 19 процентов гетеросексуальной передачей. Пятьдесят четыре процента взрослых мужчин были классифицированы как гетеросексуальные IVDU, 5 процентов в качестве гомосексуального IVDU и 32 процента как гомологически не-IVDU.

Почти три четверти всех клиентов, когда-либо участвовавших в программе, проживали в общине во время зачисления, а 23 процента были госпитализированы из больницы неотложной помощи (таблица 2). Менее 1 процента были приняты из дома престарелых (по состоянию на 1990 год в штате был только один дом престарелых, в котором были доступны кровати для пациентов с ВИЧ). Восемьдесят три процента клиентов жили с кем-то при зачислении. Тринадцать процентов всех клиентов не имели основного опекуна. Первичные лица, осуществляющие уход, чаще всего являются родителями (клиентами) (42% всех зачисленных); супруги были опекунами для 12 процентов клиентов; 16 процентов — другой родственник; и 15 процентов интересовались «другом», вероятно, чаще всего обращаясь к любителям.

Сорок один процент взрослых участников ACCAP были оценены во время приема программы, так как нуждались в некоторой помощи в повседневной жизни (ADL) (таблица 2). Треть взрослых оценивалась как нуждающаяся в существенной помощи с ADL. Двадцать шесть процентов взрослых нуждались в полной помощи с ADL во время регистрации, что эквивалентно уходу за квалифицированными медсестрами.

С момента начала программы на момент регистрации была тенденция к снижению уровня потребностей в медицинской помощи. Сорок два процента клиентов, зарегистрированных в течение первого программного года (1987-88), нуждались в полной помощи с использованием ADL при потреблении по сравнению с 19 процентами случаев, допущенных в течение второго года (1988-89). Этот вывод может быть связан с очевидной тенденцией к зачислению программ ранее в ходе болезни в результате увеличения охвата и общих улучшений в физическом функционировании PWA из-за более эффективного лечения.

Средняя продолжительность зачисления в программу составляла 11,7 месяца для клиентов, зачисленных в течение первых двух программных лет и следующих через июнь 1990 года (23 процента клиентов по-прежнему были активны с этого времени). Медианный охват составил 9 месяцев. В среднем дети были зачислены на более длительный период, чем взрослые, — среднее значение 17 месяцев по сравнению с 11 месяцами (таблица 2). Как и следовало ожидать, основной причиной прекращения действия программы была смерть, на которую приходится 87 процентов всех прекращений.

Всесторонний характер охвата услугами в рамках АССАП позволяет изучать относительно широкий спектр использования медицинских услуг населением PWA. Следует отметить, что неизвестное число участников ACCAP имело другое страховое покрытие в дополнение к Medicaid; поэтому представленные данные не могут представлять полный опыт использования и затрат в программе. Однако, учитывая низкий уровень доходов и уровень безработицы у клиентов, записи Medicaid, вероятно, включают в себя большинство медицинских услуг и затраты для программных лиц. Следует иметь в виду, что использование ВИЧ-инфекции до регистрации не измеряется.

Служба, наиболее часто используемая участниками ACCAP, — это аптека. Заявки на Medicaid свидетельствуют о том, что 94 процента из 538 человек, зарегистрированных в файлах, выплачивали заявки на лекарства (таблица 3). Другие услуги, используемые большинством участников программы: услуги врача (79 процентов); амбулаторная клиника (69 процентов); домашнее агентство здравоохранения3 (58 процентов); медикаментов и оборудования (64 процента). Пятьдесят семь процентов клиентов пользовались услугами стационарных больниц. Медицинские транспортные услуги были использованы 40% клиентов. Менее одного из пяти подавали жалобы на стоматологию. Низкий уровень использования стоматологической помощи может отражать трудности с получением таких услуг для пациентов с ВИЧ.

Одна пятая или менее населения использовала услуги отказа, кроме ведения дел. Лица по оказанию помощи были предоставлены 13 процентам участников АССАП. Двадцать процентов использовали услуги по уходу за частными лицами. Только 3 процента использовали медицинские услуги дневного ухода. Сорок два процента детей (5 процентов от общей численности населения) получали семейные услуги по уходу за ребенком, а 17 процентов — семейную приемную семью. Низкое использование услуг по отказу, по-видимому, отражает сочетание предложения и других факторов. Во время исследования было всего одно медицинское учреждение по уходу за больными для ПВО во всем штате. Аналогичным образом, был один приемный дом из пяти человек. Доступность лекарственного лечения на дому ограничивается частично из-за ставок оплаты, которые не покрывают расходы на лечение и консультирование на индивидуальной основе. Другими причинами низкого использования являются нежелание лечебных учреждений предоставлять еженедельные дозы метадона и отправлять персонал в небезопасные районы. В ранние годы программы многие агентства по уходу на дому не предлагали помощников по уходу за собой из-за низкой оплаты; нехватка персонала также снизила использование. Кроме того, помощь в личной помощи часто может предоставляться членами семьи, а не платных помощников.

Общая стоимость претензий за первые 23 месяца программы составляла 10 899 906,5 долл. Пятьдесят процентов всех расходов по программе предназначались для стационарных стационарных услуг (таблица 3). Тем не менее, половина из госпитальных расходов была отнесена только к 18 процентам всех участников. Медикаменты составляли 16 процентов от стоимости программ. Больничные амбулаторные услуги составляли 4 процента от общих расходов. Услуги врача составляли 2 процента от общих расходов, что отражает низкую оплату Medicaid за плату врача.

На стационарные стационарные услуги приходилось 70 процентов расходов на медицинское обслуживание, определяемое как общее количество стационарных, амбулаторных, медицинских и аптечных служб. Исследования PWA в Калифорнии, Сан-Франциско и Бостоне показывают, что расходы на стационарные услуги могут варьироваться от 86 до 89 процентов от общих расходов на медицинское обслуживание (Scitovsky et al., 1989). Основываясь на оценках Хеллингера (1990 г.), стационарные услуги составляют 79% расходов на медицинское обслуживание на всю жизнь. Возможно, что меньшая доля расходов, затраченных на стационарное лечение для населения АССАП, может быть результатом недооценки затрат, поскольку более половины клиентов еще не использовали стационарные услуги в течение периода наблюдения. Кроме того, стационарный компонент расходов на медицинскую помощь для ВИЧ, возможно, снизился с тех пор, как многие из вышеупомянутых исследований были проведены в середине 1980-х годов (Hellinger, 1988; Seage et al., 1990).

Услуги по отказу составили 1 756 979 долларов США и составили 16 процентов всех расходов. Совокупная стоимость всех других категорий услуг, таких как транспорт, агентство домашнего здравоохранения, лабораторные и медицинские принадлежности, составляла менее одной шестой от общих расходов. Общая стоимость услуг, не связанных с госпитализацией, составила 5 406 000 долл. США за 23-месячный период.

Экспертиза услуг по отказу свидетельствует о том, что услуги по управлению случаями составили 3 процента от общих расходов. На ассистентов личной помощи также приходилось 3 процента расходов, а на воспитание приходилось 2 процента. Медицинский дневной уход и лечение наркомании на дому составляли менее 1 процента от общих расходов по программам. Самым дорогостоящим услугой отказа было частное трудоустройство, на которое приходилось 8 процентов общих расходов. Дальнейшая разбивка расходов на сестринское обслуживание в частном секторе свидетельствует о том, что 57 процентов общих расходов на уход за частным долгом приходится на услуги, предоставляемые лицензированными практическими медсестрами (LPN), а 43 процента — на услуги, предоставляемые зарегистрированной медсестрой (RN). Семьдесят восемь процентов из тех, кто пользуется услугами по уходу за частным сектором, получили некоторые из этих услуг от LPN, по сравнению с 53 процентами, получающими некоторую помощь от RN. Опрос руководителей дел показал, что большее использование LPN может быть отражением нехватки помощников по дому.

Затраты на одного пользователя для группового ухода за родителями были относительно высокими. Эта услуга составляла 13 процентов из 1 756 979 долларов США, потраченных на услуги по отказу, но использовалась только 9 (1,7 процента) из 538 человек, представленных в файле претензий. Низкое использование объясняется отчасти небольшим предложением кроватей для группового проживания. Расходы на 28 детей в семейных приемных семьях составляли 1 процент от общих расходов на услуги по отказу. Имеются данные о том, что уход за детьми с ВИЧ является более дорогостоящим, чем для взрослых, частично из-за трудности в поиске приемных домов для этих детей, что приводит к необоснованному использованию стационарных услуг с медицинской точки зрения (Hegarty et al., 1988; Kemper and Forsyth, 1988) , Scitovsky, 1990). Данные АССАП свидетельствуют о том, что, хотя дома в группах могут быть менее дорогими, чем долгосрочная институционализация в учреждениях неотложной помощи, расходы на детей с ВИЧ могут оставаться непропорционально высокими из-за особых проблем, связанных с развитием альтернатив на уровне общин для многих детей, чьи родители и семьи также имеют заболевание.

В таблице 3 представлены средние расходы на каждого регистратора и каждого пользователя каждой услуги. Средняя общая сумма, выплаченная каждому клиенту за первые 23 месяца программы (1987-89), составила 20 260 долларов США. Не было различий между случаями СПИДа и АРК в средних общих расходах на человека. Средняя сумма, уплаченная за человека за услуги по отказу в течение всего периода регистрации, составила 3 ​​266 долларов США. Стоимость услуг государственного плана составляет в среднем 16 994 долл. США на человека. Исключая стационарные услуги, средние общие расходы на одного клиента составляли около 10 000 долларов США.

Средняя общая стоимость на человеко-месяц составляла около $ 2400,6. Отказанные услуги составляют в среднем 388 долларов США за человеко-месяц. Стационарные услуги составляли 1212 долларов США за человеко-месяц, а все другие услуги государственного плана составляли в среднем 805 долларов США на человека в месяц на общую сумму 2 017 долларов США за человеческий месяц за услуги государственного плана. Стоимость ухода на дому (услуги по отказу, медицинские принадлежности и оборудование, медицинский транспорт и услуги агентства домашнего здравоохранения) составляла в среднем 18 долларов США в день на человека.

По оценкам Скитовского (1988), в последние годы расходы на медицинскую помощь на протяжении всей жизни варьировались от 50 000 до 60 000 долларов США на каждый PWA. Основываясь на среднем сроке жизни от 12 до 18 месяцев PWA с момента постановки диагноза (Harris, 1990; Hellinger, 1990; Seage et al., 1990), цифры Витовского дают среднюю ежемесячную стоимость в пределах от $ 2800 до $ 5000. Хеллингер (Хеллингер, 1990) оценивает расходы на весь период жизни, в зависимости от ожидаемой продолжительности жизни, в размере от 60 000 до 90 000 долларов США на одного пациента для стационарной помощи, амбулаторных услуг и аптек, что составляет 5 000 долларов США на человека в месяц за эти услуги. Среди взрослых пациентов с отказом от диагноза полномасштабного СПИДа при зачислении средние расходы на человека за месяц составляли 3 251 доллар США за все услуги. Более низкий средний показатель для программы отказа от сравнения с оценкой Хеллингера, по-видимому, в значительной степени является следствием предположения Хеллингера о повышении расходов на стационарное лечение в день. Применяя дневной тариф Хеллингера в размере 1000 долларов США на стационарные расходы на данные АССАП, общие ежемесячные расходы на программы отказа на человека на 500 долларов выше, чем у Хеллингера.

Средняя продолжительность пребывания на прием для всех госпитализированных клиентов ACCAP составила 14,8 дня. Среднее число дней составляло 9, максимум 370 дней. Исключая два амбулаторных простоя, которые имели 187 и 370 дней соответственно, средняя продолжительность пребывания на прием ACCAP составляла 14,0 дней. Средняя стоимость за вход в течение 1987-1989 годов составляла 7 9607 долларов США. Клиенты с диагнозом АРК при зачислении имели несколько меньшую продолжительность пребывания на прием, чем пациенты с полномасштабным СПИДом, но не было различий в количестве госпитализаций, общих стационарных дней или общих стационарных расходах.

Для сравнения с другими обследованиями данные для участников отказа были проанализированы для госпитализированных клиентов с диагнозом СПИД при регистрации (т. Е. Исключая случаи АРК). Как и в других исследованиях, использовался один год наблюдения8. Следует отметить, что как данные об отказе, так и данные обследования предназначены для пользователей больниц и не отражают демографические модели использования.

Среди госпитализированных взрослых и детей с диагнозом полномасштабного СПИДа общая годовая стоимость стационарных пациентов на пациента с отказом составляла 16 938 долл. США в течение 1988 года. По всей стране в 1987 году средняя стоимость всех возрастных групп составляла 17 910 долл. США на одного пациента; на северо-востоке средняя составляла 20 661 долл. (Andrulis, Weslowski и Gage, 1989).

Средняя продолжительность пребывания на прием для клиентов ACCAP со СПИДом составила 15,8 дня. Продолжительность пребывания на госпитализацию в больницах в северо-восточных штатах США составляла 20,8 дня, а средний показатель по стране составлял 16,8 дня (Andrulis, Weslowski и Gage, 1989). В другом исследовании, основанном на данных Национального опроса по вопросам госпитализации, было установлено, что у ПВА средняя продолжительность пребывания составила 15,9 дней на прием в 1987 году (Moien and Kozak, 1989).

В исследовании Andrulis сообщается, что в течение 1987 года среднее ежегодное количество дней в больнице на одного пациента составляло 26,3 по всей стране и 31,4 на северо-востоке (Andrulis, Weslowski and Gage, 1989). Ежегодное использование больниц среди клиентов ACCAP в среднем составляло 31,7 дня в 1988 году. Было зарегистрировано 2,0 приема на одного госпитализированного пациента АССАП по сравнению с 1,6 приемами в больницах по всей стране и 1,5 на северо-востоке в течение 12-месячного периода.

Использование больниц и расходы среди клиентов ACCAP, по-видимому, ниже, чем среди населения штата Нью-Джерси и Medicaid PWA. В Государственном департаменте здравоохранения по всем госпитальным выпискам 1987 года для пациентов со СПИДом в возрасте 13 лет и старше сообщалось, что средняя продолжительность пребывания на прием составила 18,46 дня для всех госпитализированных PWA и 18,37 дней для выплат Medicaid (Coye, Conviser and Grant, 1990) , По всей стране было зарегистрировано 1,95 госпитализаций на госпитализированную PWA и в общей сложности 36,25 дня на одного пациента за год; Медикейд пациентов в среднем по стране 2,44 приема и 44,84 дня, выше, чем все другие группы плательщиков. Среди госпитализированных клиентов АССАП, достигших 13-летнего возраста или старше с диагнозом СПИД при регистрации, средняя продолжительность пребывания на прием составила 16,29 дня в 1988 году (таблица 4). Клиенты с госпитализированным клиентом составляли в среднем 1,90 вступительных испытаний и 31,05 дней в году. Расходы на стационарные услуги также были ниже для участников отказа. Стоимость за прием для пациентов с госпитализированным отказом составила 7 843 доллара США, а средняя ежегодная стоимость стационара на одного пациента составляла 14 902 доллара США. В масштабе штата стоимость одного приема составила 10 929 долл. США, а общая годовая стоимость в год составляла 21 269 долл. США на человека; расходы на пациентов, получавших Medicaid, составили 10 156 долларов США за прием и составили 24 780 долларов США за пациента в течение года.

Сопоставление данных об использовании и стоимости должно быть сделано с осторожностью. Они основаны на единичных наблюдениях, и данный год может не соответствовать общим тенденциям. Кроме того, возможно, что более низкое использование, отмеченное для клиентов-отказов в 1988 году, по сравнению с тем, что для PWA в 1987 году может быть затронуто светской тенденцией к уменьшению продолжительности пребывания, наблюдавшейся в течение более ранних лет эпидемии (Hellinger, 1990; Seage et al. ., 1990).

Региональные различия могут отражать изменения как в случае комбинаций случаев, так и использования. Однако, учитывая высокую степень IVDU и меньшинств в популяции отказов и тенденцию регистрировать людей на более поздних стадиях заболевания, можно ожидать увеличения использования и затрат среди клиентов-клиентов. Численность населения Нью-Джерси по СПИДу аналогична населению на северо-востоке, в то время как в других регионах более высокие доли гомосексуальных PWA, не связанных с IVDU, которым может потребоваться меньше стационарного лечения. Более длительная продолжительность пребывания и меньшее количество госпитализаций, обнаруженных на Северо-Востоке, по сравнению с остальной частью нации, вероятно, сильно зависят от опыта Нью-Йорка, где переполненность больниц и бездомность привели к такому образцу больничного «тупика» (Kotelchuck , 1989).

Данные ACCAP включают только вступительные взносы, взимаемые с Medicaid во время регистрации в программе, в то время как национальный опрос включает все источники плательщика. Расходы могут варьироваться от штата к штату из-за различий в платежных и регулирующих структурах. Средняя стоимость стационарной госпитализации в 1987 году для PWA в Нью-Джерси (Coye, Conviser и Grant, 1990) была ниже, чем ежедневные расходы, обнаруженные в обследовании Andrulis, по всей стране и на северо-востоке. Однако, когда данные корректируются для ежедневной разницы в стоимости, расходы на стационарные расходы для клиентов, отказывающихся от клиентов, приблизительно равны расходам пациентов на северо-востоке, а расходы на население Нью-Джерси и Медикейд-ПВА выше.

Самое главное, что госпитализированные клиенты с отказом, как представляется, использовали менее стационарные услуги, чем больные ПБД в Нью-Джерси. Это различие, вероятно, не является результатом улучшения финансового доступа к стационарной помощи для клиентов-отказов. Некомпенсированный медицинский пульт больницы в Нью-Джерси помогает финансировать стационарную помощь незастрахованным PWA. Кроме того, различия в использовании для клиентов, отказывающихся от отказа, были особенно впечатляющими по сравнению с расходами для пациентов из Нью-Джерси Медикейд. Средняя продолжительность пребывания в госпиталях среди клиентов-клиентов снизилась на 2,1 дня. Ежегодное стационарное использование для участников отказа было в среднем почти на 14 дней в больнице на человека по сравнению с общей численностью населения Medicaid из госпитализированных PWA; эта разница, по-видимому, выше наблюдаемой секулярной тенденции к уменьшению использования (Andrulis, Weslowski и Gage, 1989). Сходство клиентов-отказов от общего населения ПБД Нью-Джерси по группам риска и демографическим характеристикам свидетельствует о том, что на эти выводы не влияют эти факторы. Более низкое использование стационарных услуг клиентами-клиентом, вероятно, является результатом либо эффекта программы отказа, либо таких факторов отбора клиентов, как наличие жилья и социальной поддержки. Услуги и поддержка, предоставляемые в результате отказа, также могут позволить семьям заботиться о своих родственниках со СПИДом дома. Дальнейшие исследования необходимы для определения того, является ли использование стационарных услуг также более низким по всей стране в дополнение к пользовательским сравнениям.

Как отмечалось ранее, среднемесячные расходы для клиентов-отказников могут быть ниже доступных оценок из-за различий в предполагаемой стоимости различных компонентов медицинской помощи. Однако данные АССАП также включают расходы на услуги по уходу на дому, которые обычно не представлены во многих оценках, которые ограничены расходами на медицинскую помощь. Учитывая начальную стадию исследований служб здравоохранения в связи со СПИДом, оценки стоимости жизни, проведенные Витовским и Хеллингер, основаны на доказательствах, полученных в разных эмпирических исследованиях, и могут рассматриваться как «наилучшие догадки». Сравнение затрат следует рассматривать только как наводящий на размышления. Данные, полученные в результате анализа использования больниц, свидетельствуют о том, что, поскольку участники отказа, как представляется, используют меньше стационарной помощи, чем другие PWA в Нью-Джерси, существует потенциал для сокращения самого дорогого компонента ухода за СПИДом. Необходимо провести дополнительные исследования, чтобы непосредственно изучить вопрос об относительной стоимости отказа.

Для лучшего понимания факторов, влияющих на модели использования и издержки, были рассмотрены клиенты ACCAP, чьи общие затраты значительно превысили общие для других в программе. Этот анализ показал, что относительно небольшое количество клиентов несет ответственность за большую часть программных платежей. 50 клиентов, общая стоимость которых составляла 50 000 долл. США и более (выбросы), составляли 9 процентов случаев АССАП в файле претензий, но на них приходилось 35 процентов всех расходов.

Использование и стоимость услуг по выбросам, как правило, были непропорционально высокими для почти всех категорий услуг. Этот вывод не был вызван неполным опытом использования для лиц, не входящих в группу, поскольку различия в групповых группах сохранялись как в активных случаях, так и в случаях, закончившихся в результате смерти. Кроме того, выбросы были более вероятными для активных случаев — 70 процентов против 49 процентов не-изъянов. Например, 92 процента отступников-реципиентов получали стационарную помощь по сравнению с 60 процентами умерших без выбывших лиц. Девяносто два процента отступников из-за рубежа использовали услуги агентства домашнего здравоохранения по сравнению с 60 процентами не-отшельников.

Различия в расходах особенно велики для более интенсивных услуг стационарной помощи, ухода за частными лицами, длительного медицинского оборудования и других предметов медицинского назначения и оборудования. Кроме того, абсолютные затраты на выбросы были намного выше по всем категориям услуг, что отражает, возможно, более тяжелое население. Средняя стоимость одного пользователя стационарных услуг составляла около 50 000 долларов США как для живых, так и для умерших выбросов, по сравнению с 11 000 долл. США для нежилых людей, которые все еще живы, и 13 800 долл. США для тех, кто умер. Уход за сестринскими услугами в среднем составлял почти 6500 долл. США на одного клиента по сравнению с примерно 2000 долл. США на одного клиента среди нерезидентов. Средняя общая стоимость одного клиента для живых и умерших выбросов составляла 76 260 и 79 730 долларов США соответственно, по сравнению с 14 000 долларов США и 15 290 долларов США, соответственно, для проживающих и умерших не-изъянов. Таким образом, небольшое количество случаев объясняло непропорциональную сумму общих затрат и расходов для наиболее интенсивных услуг.

Профиль фоновых характеристик дорогостоящих клиентов указывает на то, что выбросы были значительно более вероятными, чем женщины, — 40 процентов выбросов по сравнению с 24 процентами нераспределённых (женщины составляли 26 процентов от общего числа клиентов). 9 Женщины с историей внутривенного употребления наркотиков также были чрезмерно представлены среди выбросов — 25 процентов выбросов по сравнению с 13 процентами не-изъянов. В группе с выбросами было более чем вдвое больше детей, чем в группе с более низкой стоимостью (24 процента против 11 процентов). В группу с высокими издержками, как правило, включалось больше лиц, которые не были белыми (74 процента), по сравнению с долей в оставшейся программе (62 процента). Существовала значительно большая доля клиентов, имеющих право на участие в программе Medicaid среди группы с выбросами (66 процентов) по сравнению с не-выбросами (53 процента). У дорогостоящих клиентов с меньшей вероятностью можно было позаботиться супруга; 13 процентов клиентов с более низкой стоимостью полагались на своих супругов в качестве лиц, осуществляющих уход, аналогично частоте во всем охвате, по сравнению с только 4 процентами выбросов. Тем не менее, выбросы были не более вероятными, чем более дешевые клиенты, чтобы жить в одиночестве. Семьдесят четыре процента клиентов с расходами, превышающими 50 000 долларов США, нуждались в значительной или полной помощи ADL по сравнению с 59 процентами более дешевых клиентов; однако эта разница не была статистически значимой.

Чтобы оценить проблемы с доставкой услуг и неудовлетворенными потребностями, были проведены личные интервью с менеджерами по делу и случайной выборкой клиентов. Были заданы вопросы о конкретных нуждах клиентов в области здравоохранения и социальных услуг, о серьезности неудовлетворенных потребностей в этих услугах и о конкретных проблемах, связанных с предоставлением услуг.10

По меньшей мере половина из 46 опрошенных руководителей случаев сообщили, что большинство их клиентов нуждаются в следующих медицинских услугах (даже если они уже их получают): медицинское обслуживание, посещение медсестер, медицинских принадлежностей и оборудования, медикаментов и медицинского транспорта (таблица 5). Другие часто упоминаемые потребности в медицинском обслуживании включали стоматологическую помощь и помощь в лечении лекарств. Большинство руководителей дел также заявили, что, по крайней мере, некоторые из их клиентов нуждаются в частном трудовом обслуживании, оказании личной помощи, ведении домашнего хозяйства и приготовлении пищи, лечении метадоном и службах психического здоровья. Подавляющее большинство опрошенных клиентов также заявили, что им нужны транспортные услуги, медицинские принадлежности и оборудование, медицинское обслуживание, стоматологическая помощь, посещение медсестер и помощь в получении лекарств (таблица 6).

По словам руководителей дел и клиентов, наиболее доступными услугами здравоохранения были медицинское обслуживание, посещение медсестер и медикаментов (таблицы 6 и 7). По оценкам HCFA, 75 процентов расходов на лечение ВИЧ оплачиваются из кармана (Scitovsky, 1988). Таким образом, охват Medicaid этими часто дорогостоящими терапиями служит большой потребности в PWA.

Неудовлетворенные потребности чаще всего связаны с наличием домашних медицинских услуг, призванных помочь клиентам в повседневной жизни. По словам руководителей дел, общая нехватка служб здравоохранения на дому усугубляется для ВИЧ-клиентов. Очень частая нехватка помощников по уходу за персоналом (помощники по домашнему здравоохранению и помощники по личной гигиене) была отмечена не менее чем 70 процентами руководителей случаев (таблица 7). Три четверти руководителей дел, чьи клиенты нуждались в услугах личной гигиены, заявили, что неудовлетворенные потребности в этой области были несколько или очень серьезными. Сорок три процента руководителей дел заявили, что они часто сталкиваются с проблемами, связанными с получением адекватного покрытия услуг для клиентов, нуждающихся в уходе за частными лицами из-за общей нехватки медсестер. Аналогичный дефицит сестринского и другого домашнего медицинского персонала для больных СПИДом отмечен в других районах страны (Howell et al., 1989; Mor, Piette, Fleishman, 1989; Preston, Andrews and Howell, 1989). Эффективность просвещения по вопросам СПИДа в снижении нежелания поставщиков работать с PWA, особенно среди обслуживающего персонала, была отмечена рядом руководителей АССАП и администраторов учреждений домашнего здравоохранения.

Пятьдесят три процента руководителей АССАР заявили, что общая нехватка медицинского транспорта является очень частым явлением. Семьдесят процентов из тех, кто имеет клиентов, нуждающихся в этой услуге, считали неудовлетворенные потребности в этой области очень или весьма серьезными из-за частых потребностей в посещении врачами среди PWA и на расстоянии провайдеров от резиденций клиентов. Ряд руководителей дел отметили, что услуги в целом труднее получить в сельских районах, где поставщикам услуг на дому приходилось путешествовать на большие расстояния в дома клиентов.

Неудовлетворенные потребности в психиатрическом обслуживании считались серьезной проблемой у 58% руководителей дел с клиентами, нуждающимися в таких услугах. Хотя 57 процентов руководителей дел, у которых были клиенты, нуждающиеся в услугах по реабилитации наркоманов, отметили, что нет проблем с получением услуг по техническому обслуживанию метадоном, еще 38 процентов сказали, что неудовлетворенные потребности в этой области серьезны. Неудовлетворенные потребности в других видах лечения наркотиками и алкоголем были более широко распространены; 56 процентов руководителей дел с клиентами, нуждающимися в этих услугах, заявили, что неудовлетворенные потребности были серьезными. Отсутствие услуг по охране психического здоровья и реабилитации наркоманов, особенно тех, которые нацелены на PWA, является серьезной проблемой на всей территории страны (Andrews, Welch and Howell, 1989; US Accounting Accounting, 1989; Howell et al., 1989; Preston, Andrews , и Howell, 1989).

Несмотря на то, что были отмечены конкретные проблемы с поставками, как руководители случаев, так и клиенты рассматривали программу как успешную в предоставлении доступа к услугам в целом. Девяносто семь процентов опрошенных клиентов выразили удовлетворение программой. Когда их спросили, почему они были удовлетворены, 10 клиентов (31 процент) сказали, что причиной этого является финансовый охват медицинских услуг. Тринадцать участников (41 процент) также ответили, что программа предоставила им необходимые услуги. Когда его попросили оценить эффективность программы, 46% руководителей дел рассматривали возможность предоставления доступа к необходимым услугам, чтобы стать основной причиной успеха программы. Одна треть руководителей дел также упомянула о финансовых выгодах в качестве важного фактора.

Когда их спросили о своих рекомендациях по совершенствованию программы, большинство менеджеров по делам сосредоточились на проблемах административного характера и доступа. Часто упоминаемые изменения включали упрощение процесса регистрации, увеличение числа утвержденных Medicaid провайдеров, увеличение ставок оплаты провайдеров с целью решения проблем с поставками и просвещение по вопросам СПИДа для домашних работников здравоохранения. В целом, руководители дела полагали, что спектр охваченных услуг является адекватным, но нехватка услуг создает самые серьезные проблемы. Эта оценка, по-видимому, разделяется клиентами; их наиболее часто упоминаемые причины неудовлетворенности потребностей в медико-санитарной помощи были связаны с проблемами получения услуг, в частности, с транспортом и физической терапией.

Несмотря на то, что как руководители конкретных случаев, так и клиенты отметили определенные проблемы с доставкой некоторых медицинских услуг, наиболее серьезные неудовлетворенные потребности были связаны с социальными и экономическими условиями. Тридцать семь процентов опрошенных руководителей дел сказали, что большинство или некоторые из их клиентов имеют неадекватное постоянное жилье. Девятнадцать процентов сказали, что, по крайней мере, некоторые из их клиентов нуждались в срочном жилье. Каждая из этих проблем была оценена как очень серьезная более половины руководителей дел, которые сообщили о любых клиентах, нуждающихся в этих областях. Семнадцать из 33 опрошенных клиентов сказали, что у них есть финансовые проблемы. Восемьдесят пять процентов руководителей дел сказали, что большинство их клиентов получили дополнительный доход от безопасности или другие общественные льготы. Тем не менее, более двух третей руководителей дел также заявили, что по крайней мере некоторые из их клиентов нуждаются в дополнительной финансовой помощи, чем предоставлены льготами. Эта помощь была необходима главным образом для жилья и других основных расходов на проживание, включая питание.

Руководители кабинетов сказали, что проблема социальной изоляции PWA также является проблемой. Сорок шесть процентов сказали, что большинство их клиентов нуждаются в большем социальном контакте, а еще 26 процентов сказали, что некоторые из их клиентов столкнулись с этой проблемой. Тяжесть неудовлетворенных потребностей в этой области была оценена как несколько или очень серьезная, на 70 процентов опрошенных респондентов. Расширенная доступность медицинского дневного ухода могла бы помочь решить эту проблему, требующуюся для амбулаторных PWA, помимо предоставления медицинских, питательных и психиатрических услуг, предлагаемых программами дневного ухода.

Для детей также были найдены неудовлетворенные социальные потребности. Ряд руководителей дел для детей отметили отсутствие образовательных и дневных услуг для детей с ВИЧ. Хотя большинство взрослых клиентов не имели детей, потребность в помощи по уходу за детьми была оценена как серьезная 13 из 22 руководителей дел, у которых были клиенты, нуждающиеся в помощи в этой области.

Характер потребностей в медицинском обслуживании, отмеченный клиентами и руководителями конкретных случаев, свидетельствует о том, что критически важным фактором обеспечения качества ухода на дому для PWA является наличие защитника, который работает для обеспечения услуг, которые не хватает или каким-либо иным образом трудно получить. Руководители дел АССАР занимали роль переговорщиков системы здравоохранения от имени своих клиентов (Crystal, Merzel и Kurland, 1990). Доказательства их успеха обнаруживаются в удовлетворенности клиентов услугами управления случаями. Более 90% опрошенных клиентов заявили, что менеджер дела облегчил им получение необходимых услуг. Когда их спросили, что они нашли наиболее полезными в программе, 13 клиентов (39%) отметили помощь, оказанную менеджерами случаев при получении услуг, а 7 (21%) упомянули о социальной и эмоциональной поддержке, оказанной менеджером дела.

Возможность менеджеров дел реагировать на потребности клиентов может быть частично обусловлена ​​требованиями к программам для мониторинга клиентов на ежемесячной основе и относительно низкой нагрузкой менеджеров дел ACCAP. Программные процедуры ограничивают количество обращений взрослого человека не более чем до 35 клиентов ACCAP. Иногда в других программах управления случаями для PWA часто намного выше, а емкость не может удовлетворить спрос (Howell et al., 1989; Mor, Piette, Fleischman, 1989; Preston, Andrews and Howell, 1989; Vladeck, 1989). Кроме того, способность обеспечить комплексное управление случаями в рамках единой программы может помочь избежать фрагментации услуг по управлению случаями, найденных в других местах (Andrews, Welsh and Howell, 1989; Howell et al., 1989).

Рассмотрение дел и собеседований показало, что руководители случаев были тесно вовлечены в планирование и координацию служб здравоохранения. Они также потратили много времени, говоря прямо по телефону поставщикам, чтобы обеспечить фактическую доставку заказанных услуг. Несмотря на то, что управляющие делами, как было установлено, имеют дело с социальными потребностями своих клиентов, они, как правило, фокусируют свою деятельность на медико-санитарной помощи. Рецензии на случай записи и интервью показали, что менеджеры случаев имели гораздо больше контактов с поставщиками медицинских услуг, чем с агентствами социального обслуживания или общественными организациями. Три четверти руководителей дел сообщили, что они потратили больше времени на медицинские услуги, чем на социальные услуги. Эти выводы объясняются базой ухода для большинства менеджеров по делам (75% имеют степени сестринского дела), тот факт, что большинство поставщиков услуг по управлению случаями являются агентствами домашнего здравоохранения и общим характером программы отказа, которая предусматривает оплату услуг, связанных со здоровьем. Более подробное описание деятельности по управлению случаями АССАП представлено в другом месте (Crystal, Merzel, and Kurland, 1990).

Поскольку люди с ВИЧ живут дольше и работают лучше из-за улучшения медицинского лечения, отказ от дома и общинного отказа от Medicaid является важным политическим механизмом для обеспечения долгосрочной помощи в связи с ВИЧ. В качестве первой в стране программы отказа от СПИДа, программа Нью-Джерси развивалась со временем, поскольку знания и опыт увеличились в отношении предоставления общинных услуг людям со СПИДом. Опыт в Нью-Джерси показывает, что отказ может быть успешным средством предоставления как широкого спектра медицинских услуг, так и финансового охвата здравоохранения, необходимого для людей с ВИЧ. Инновационная мера является расширение доступности программ для людей с АРК и симптоматическими ВИЧ-позитивными детьми. Эти две группы часто упускаются из виду в программах и пособиях по СПИДу, хотя их физические и финансовые потребности часто схожи с теми, у кого полномасштабный СПИД.

Отказ предоставляет важные преимущества, которые недоступны с помощью стандартных программ Medicaid. Во-первых, он расширяет финансовое право на участие, предоставляя доступ как к услугам по отказу, так и к государственному плану для тех, кто в противном случае не был бы покрыт Medicaid; половина населения штата Нью-Джерси по СПИДу предоставляется только через отказ. Во-вторых, управление случаями, возможно, является одним из наиболее важных услуг, доступных через отказ. Многочисленные потребности в медицинской и медицинской помощи в PWA требуют большого опыта и координации для обеспечения доступа и качества медицинской помощи. Руководители дел обеспечивают как материальную, так и социальную поддержку клиентам в период большой физической и эмоциональной уязвимости. Хотя руководители случаев менее активно участвовали в координировании социальных услуг, их роль распространялась не только на управление услугами в области здравоохранения и на дому, что помогало клиентам и их семьям справляться со своими социальными и эмоциональными потребностями. Другие услуги по отказу, такие как помощники по уходу за частными лицами и персональные помощники, предоставляют важные специализированные услуги для сегментов населения, требующего их. ВИЧ-специфический медицинский дневной уход — это инновационный сервис, который заслуживает расширения, чтобы сделать его доступным для большего количества PWA.

Общие расходы на программу были значительно ниже установленного федеральным потолком. Однако расходы могут увеличиться, если бы все необходимые услуги были доступны и доставлены. Как и в других исследованиях использования здравоохранения, небольшое количество клиентов составляло непропорциональную сумму общих расходов. Несмотря на то, что PWA нуждаются в некоторых стационарных услугах независимо от наличия других услуг, участники отказа имеют более низкую продолжительность пребывания и использовали меньшую помощь в стационаре по сравнению с обычными стационарными группами PWA и Medicaid PWA в Нью-Джерси. Расходы на больницу также оказываются ниже для клиентов, отказывающихся от клиентов, чем для других PWA в Нью-Джерси. Эти выводы свидетельствуют о дополнительных исследованиях, необходимых для определения того, может ли отказ снизить общие расходы на Медикейд на ВИЧ.

Опыт программы в Нью-Джерси предполагает, что медицинское обслуживание на дому и на уровне общин может предоставляться гетерогенному населению ПВО с учетом наличия финансовых ресурсов и официальных и неофициальных вспомогательных услуг. Большинство из тех, кто поступил в программу, были меньшинствами и / или имели историю внутривенного употребления наркотиков. Большинство из тех, кто поступил в программу, смогли зависеть от своих семей, чтобы обеспечить важный источник неформальной помощи. Мы подчеркиваем, однако, что существует значительное количество PWA, особенно среди бездомных, чьи потребности не могут быть удовлетворены традиционными мерами по уходу на дому, которые направлены на предоставление услуг в индивидуальном или семейном доме. Следовательно, доступ к услугам для таких групп населения сильно ограничен. Области для дальнейших исследований включают оценку возможностей программ по уходу на дому для удовлетворения особых потребностей женщин, детей, IVDU и опекунов PWA.

Масштабы и серьезность социальных и экономических проблем, с которыми сталкиваются клиенты ACCAP, имеют важные последствия для разработки моделей ухода на уровне сообщества, которые учитывают весь спектр потребностей PWA. Самые серьезные неудовлетворенные потребности участников программы были связаны с областями, которые не соответствуют параметрам традиционной модели ухода на дому. Растет признание того факта, что отсутствие надлежащего и доступного жилья является одной из самых серьезных проблем, с которыми сталкиваются люди с ВИЧ, препятствуя способности использовать услуги по уходу на дому (Главное управление бухгалтерии США, 1989 год, Mor, Piette и Fleishman, 1989; , 1989). Другие государства-освободители также обнаружили, что проблема жилья является насущной проблемой, а некоторые рекомендовали добавить кровать и питание в жилые помещения в качестве закрытого сервиса (Jacboson, Lindsey, Pascal, 1989).

Хотя многие из этих проблем не могут быть решены только в секторе медицинских услуг, их необходимо признать жизненно важными элементами ухода на дому в связи с ВИЧ, чтобы разработать более всеобъемлющие модели. Это подчеркивает важность разработки многодисциплинарных систем управления случаями и групп здравоохранения, которые могут выявлять и начинать решать различные потребности в медицинском и социальном обслуживании среди различных групп PWA (Mor, Piette, Fleishman, 1989; Volberding, 1989).

Отказ от Medicaid — это новаторский инструмент для удовлетворения потребностей долгосрочного ухода в PWA. Отказ затрагивает несколько факторов, которые являются критическими элементами в оказании медицинской помощи на дому и в общинах лицам с ВИЧ. Во-первых, он обеспечивает финансовый доступ к широкому спектру медицинских услуг, что необходимо для всестороннего решения многочисленных медицинских и медицинских потребностей PWA. Во-вторых, отказ является средством обеспечения комплексного управления случаями, необходимых для оказания услуг, которые один финансовый доступ не может обеспечить. Недостатки в предоставлении услуг по уходу на дому и работников были основной причиной неудовлетворенных потребностей здравоохранения среди участников АССАП. Менеджеры случаев, функционирующие в контексте широкой ответственности за планирование и получение услуг для своих клиентов, могут быть эффективными в улучшении доступа к услугам. Хотя эти преимущества важны, ясно, что отказ от Medicaid является лишь одним из элементов сложной сети широких политик и механизмов предоставления услуг, необходимых для полного удовлетворения многогранных медицинских и социальных потребностей людей с ВИЧ.

Это исследование было частично поддержано грантом Агентства по политике и исследованиям в области здравоохранения, Департаментом здравоохранения и социальных служб США, грант № 5 ROl HS06339-02.

В этой статье термин «PWA» (человек со СПИДом) используется, когда речь идет о симптомах ВИЧ-инфекции.

Запросы на перепечатку: Шерил Мерзель, Dr.P.H., Институт здравоохранения, политики здравоохранения и исследований старения, Университет Рутгерса, 30 College Avenue, Нью-Брансуик, Нью-Джерси 08903.

Файл претензий представляет весь опыт использования по состоянию на 31 января 1989 года для всех клиентов, зарегистрированных с 1 марта 1987 года по 30 ноября 1988 года. В результате критерия даты регистрации в программе было зарегистрировано 137 клиентов с 1 декабря , 1988 и 28 февраля 1989 года, которые не были включены в файл претензий. Не было существенных различий (chi-squared test, p = .05) в фоновых характеристиках между 137 случаями и 538, представленными в файле.

Услуги домашнего медицинского агентства относятся к домашним медицинским услугам, охватываемым обычным планом Medicaid Нью-Джерси. К ним относятся такие услуги, как посещение медсестер, помощников по дому и реабилитационная терапия.

С 1991 года было два медицинских детских санатория и в общей сложности пять семейных домов для детей.

Все указанные расходы основаны на выплатах Medicaid, а не на сборах и не корректируются для инфляции. В данных о стоимости указаны недооцененные общие фактические затраты за наблюдаемый 23-месячный период из-за исключения случаев, зарегистрированных после 30 ноября 1988 года, с предоставленной компьютерной ленты.

Для корректировки продолжительности времени в программе затраты в месяц основаны на фактическом количестве месяцев, в течение которого каждый из 538 клиентов в файле претензий был зачислен в программу в течение 23-месячного периода, охватываемого данными претензий. Это дает в общей сложности 4532 человеко-месяца.

Из госпитальных заявлений 8 процентов предназначались для процедур, которые не предусматривали ночного пребывания. Эти претензии исключаются из данных об использовании больниц, но включены в показатели стоимости стационарных услуг. Однодневные претензии составляли 1 процент от всех расходов на стационарные услуги и 11 процентов от средней стоимости стационарных услуг на одного пользователя.

Чтобы измерить полный опыт, 1988 год использовался, а не первый год отказов, что, вероятно, нерепрезентативно из-за факторов запуска. Обратите внимание, что цифры из всех источников не являются человеко-годами, скорее, они измеряют госпитализации, которые произошли в течение данного 12-месячного периода.

Отчеты значимости находятся на уровне P ≤ .05 на основе теста хи-квадрат.

Менеджеры Case спросили: «О том, сколько из ваших клиентов нуждается в обслуживании: большинство, некоторые, несколько или ни одного?» «Как часто вы сталкиваетесь со следующими проблемами доставки услуг с вашими клиентами ACCAP: Очень часто, иногда, один раз в в то время как, или почти никогда или никогда? »« Неужели неудовлетворенные потребности в обслуживании в этой области являются очень серьезной проблемой, несколько серьезной, совсем не серьезной или проблем нет? »

США и данные по штатам — это данные по состоянию на 31 января 1990 года и 28 февраля 1990 года, соответственно. Данные об отказе предназначены для клиентов, включенных в Программу альтернативных мер по борьбе со СПИДом, к 28 февраля 1990 года, при диагнозе СПИДа при зачислении.

Возраст 12 лет.

ПРИМЕЧАНИЯ: NA не применимо. СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита. ВИЧ — это вирус иммунодефицита человека. Проценты не могут составлять 100 из-за округления.

ИСТОЧНИКИ: Департамент здравоохранения штата Нью-Джерси: случаи СПИДа, штат Нью-Джерси, по состоянию на 28 февраля 1990 года; Нью-Джерси Департамент социальных служб: Управление программами по уходу на дому, файл клиента.

Поступил с 1 марта 1987 года по 28 февраля 1989 года.

21 год или старше при зачислении.

20 лет или младше при зачислении.

Со времени регистрации до 20 июня 1990 года. Двадцать три процента из 675 клиентов, зачисленных к 28 февраля 1989 года, по-прежнему действовали по состоянию на 20 июня 1990 года.

ПРИМЕЧАНИЯ: Процент может не составлять 100 из-за округления. ВИЧ — это вирус иммунодефицита человека. СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита.

ИСТОЧНИК: Департамент социальных служб штата Нью-Джерси: Управление программами по уходу на дому, файл клиента.

На основании заявок на услуги, предоставленные 1 марта 1987 года, до 1 января 1989 года для клиентов, зарегистрированных до 30 ноября 1988 года.

Включает как расходы, связанные с отказом, так и расходы государственного плана для участников программы. Проценты не могут составлять 100 из-за округления.

Проценты не составляют 100 из-за нескольких категорий ответов.

ПРИМЕЧАНИЯ: СПИД — это синдром приобретенного иммунодефицита. (n = 538) — это число людей в населении.

ИСТОЧНИК: Государственный департамент человеческих служб штата Нью-Джерси, Отдел бюджета и учета, Бюро обработки данных: данные из заявки на получение заявок на получение пособия по программе Medicaid.

На основании госпитализированных заявителей 13 лет и старше, у которых был диагноз полномасштабного СПИДа при зачислении.

Основываясь на государственной регистрации больничной кассы лиц старше 13 лет со СПИДом.

ИСТОЧНИКИ: Данные об отказе основаны на данных, предоставленных Департаментом социальных служб штата Нью-Джерси, Отделом по бюджету и учету, Бюро обработки данных; больные СПИДом по всему штату и данные Medicaid — от Coye et al. (1990).

На основе ответов от 28 руководителей дел взрослых клиентов.

На основе ответов от 19 менеджеров по делам детей.

ПРИМЕЧАНИЯ: Процент может не составлять 100 из-за округления. СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита.

ИСТОЧНИК: личные беседы с 46 менеджерами по делу об отказе от медицинской помощи в Нью-Джерси.

ПРИМЕЧАНИЕ. СПИД — это синдром приобретенного иммунодефицита.

ИСТОЧНИК: личные беседы с 33 клиентами клиники Medicaid в Нью-Джерси.

Представленные проценты основаны только на данных этих менеджеров случаев с соответствующим опытом. В круглых скобках указано количество менеджеров случаев, отвечающих за каждый конкретный элемент. Проценты не могут составлять 100 из-за округления.

ПРИМЕЧАНИЕ. СПИД — это синдром приобретенного иммунодефицита.

ИСТОЧНИК: личные беседы с 46 менеджерами по делу об отказе от медицинской помощи в Нью-Джерси.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *