Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Продольные образцы получателей Калифорнийской Медикейд с синдромом приобретенного иммунодефицита

Longitudinal patterns of California Medicaid recipients with acquired immunodeficiency syndrome
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4193219/

В этом исследовании авторы рассматривают продольный опыт, ежегодные тенденции и различия в субпопуляции в использовании Medicaid и расходы на лиц с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) в Калифорнии с 1983 по 1986 год. Около двух третей взрослых мужчин были зачислены в Medicaid в течение 1 месяц их диагноза СПИДа. Эти получатели усредняли примерно на 20 процентов более высокие расходы на время жизни, чем те, которые были зарегистрированы позднее. Ежемесячные расходы были выше в начале регистрации и до смерти, чем в промежутках между ними. С 1983 по 1986 год наблюдался сдвиг попечения от стационарного до амбулаторного лечения. В 1986 году у детей и взрослых женщин были более высокие медианные расходы, чем у взрослых мужчин.

Medicaid — это федеральная государственная программа, которая платит за медицинские услуги для лиц с низким доходом и, по выбору каждого государства, для лиц с высокими медицинскими счетами относительно их платежеспособности. Лица с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) часто испытывают ряд изнурительных нападений на свое здоровье, их умение работать и свои финансовые возможности для удовлетворения высоких затрат на лечение. В результате многие люди со СПИДом обращаются за помощью к Medicaid для покрытия расходов на медицинское обслуживание. Администрация по финансированию здравоохранения (HCFA) оценивает, что Medicaid оплачивает около 25 процентов расходов на здравоохранение для людей со СПИДом и что примерно 40 процентов пациентов со СПИДом находятся в Medicaid в свое время во время их болезни (Roper, 1987). Medicaid был основным плательщиком для 28 процентов госпитализаций на СПИД в 1986-87 годах (Ball and Turner, 1991). Есть некоторые признаки того, что процент лиц со СПИДом, охваченных Medicaid, со временем увеличивается. Например, в докладе штата Калифорния указывается, что процент лиц со СПИДом в государстве, которые зарегистрированы в Medicaid, вырос с 29 процентов в 1982 году до 43 процентов в 1987 году (Hiehle, Maxfield and Kizer, 1990).

Несмотря на важность Medicaid в финансировании ухода за этими пациентами, исследования по их расходам на Medicaid и использованию услуг были ограничены. В этом исследовании мы изучаем опыт Medicaid пациентов со СПИДом в Калифорнии. Хотя временные рамки исследования являются ранним периодом эпидемии СПИДа (с 1983 по 1986 год), исследование дает важные результаты с двух точек зрения. Во-первых, это показывает начало сдвига в лечении СПИДа от стационарного до амбулаторного лечения и влияние этого изменения на программу Medicaid в Калифорнии (Medi-Cal). Во-вторых, исследование предоставляет справочные материалы для государств, пострадавших от эпидемии СПИДа позднее Калифорнии (т. Е. Так называемых государств «второй или третьей волны»), в которых нынешнее развитие служб по СПИДу может быть аналогичным что было в Калифорнии в середине 1980-х годов.

Целью этого исследования было изучение четырех вопросов, касающихся людей со СПИДом, которые были зачислены в Medicaid:

Как пожизненные расходы на Медикейд влияют на то, в каком заболевании, по которому человек входит в Medicaid?

Каковы модели ежемесячных расходов на Медикейд за время, когда у человека есть СПИД и охват Medicaid?

Каковы ежегодные тенденции в охвате системой Medicaid, расходах и использовании услуг для лиц, больных СПИДом?

Как ежегодные расходы на Медикейд и использование услуг для детей и взрослых женщин со СПИДом отличаются от расходов взрослых мужчин со СПИДом?

Подробный анализ, необходимый для решения первых трех вопросов исследования, ограничивается взрослыми мужчинами, поскольку число женщин и детей невелико.

Первые два вопроса включают изучение опыта Medicaid в течение болезни человека. Поскольку затраты были самыми высокими для всех типов пациентов в месяцах непосредственно перед смертью (Lubitz and Prihoda, 1984; McCall, 1984; Long et al., 1984), пациенты со СПИДом также должны иметь высокие расходы в месяцы, непосредственно предшествующие смерти , Некоторые исследователи СПИДа описали расходы на СПИД как U-образные; т. е. с высокими издержками как вскоре после диагностики, так и незадолго до смерти (например, Паскаль, 1989). Однако не было проведено никаких исследований по ежемесячным расходам на протяжении жизни человека со СПИДом. Такие данные важны для понимания воздействия СПИДа на программу Medicaid, поскольку люди участвуют в программе Medicaid в разных точках в ходе их болезни.

Третий вопрос, связанный с изучением тенденций использования и расходов службы Medicaid, важен, потому что большинство факторов, влияющих на стоимость и использование услуг, находятся в состоянии постоянных изменений. Клиническое понимание СПИДа значительно расширилось с ранних лет эпидемии; новые методы лечения постоянно внедряются, некоторые из которых значительно увеличили время выживания после диагноза СПИДа. Были разработаны альтернативные методы лечения как для снижения высоких издержек, связанных с пребыванием в больнице, так и для повышения качества жизни. Например, Seage, Landers and Lamb (1990) отметили, что расходы на больницу на одного больного СПИДом в Массачусетсе сократились на 28 процентов с 1984 по 1985 год в результате более короткой продолжительности пребывания. В штате Калифорния также сообщается о 16-процентном сокращении продолжительности пребывания в больнице среди госслужащих Medi-Cal пациентов с середины 1984 года по середину 1988 года. За тот же период расходы на стационарные услуги снизились с 90 процентов до 73 процентов от общих расходов (Hiehle, Maxfield, Kizer, 1990). За исключением отслеживания тенденций в общих расходах и использовании в больницах, мало что сообщалось об изменениях с течением времени при использовании и стоимости других конкретных медицинских услуг для людей со СПИДом.

Последний вопрос, касающийся различий в моделях использования и расходах для взрослых женщин, детей и мужчин со СПИДом, охваченных Medicaid, рассматривается, поскольку в большинстве исследований основное внимание уделяется исключительно взрослым мужчинам. Информация о различиях между этими субпопуляциями важна, поскольку взрослые женщины и дети проявляют СПИД несколько иначе, чем гомосексуалисты и солидусы или бисексуальные мужчины. Кроме того, обычно считается, что до заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) взрослые женщины и дети со СПИДом более бедны, чем мужчины-гомосексуалисты, и поэтому могут оказаться зависимыми от Medicaid на ранней стадии болезни. Важное значение имеет также понимание использования и использования услуг для взрослых женщин и детей, поскольку их доля в популяции СПИДа растет.

Для решения этих вопросов в исследовании исследуются данные для Калифорнии, которая занимает второе место в Нью-Йорке по числу случаев СПИДа. К концу 1990 года в Калифорнии насчитывалось более 30 000 случаев заболевания, что представляло собой 20% зарегистрированных случаев СПИДа по всей стране. Распределение групп риска в государстве варьируется от национального профиля, причем гораздо меньше случаев среди внутривенных потребителей наркотиков (IVDU), взрослых женщин и детей. Например, к концу 1990 года гомосексуальные мужчины, не являющиеся IVDU, составляли 58 процентов совокупных случаев, зарегистрированных по всей стране (Centers for Disease Control, 1991), по сравнению с 79 процентами в Калифорнии (California Department of Health Services, 1991).

Существуют также различия в распределении групп риска по СПИДу между получающими и теми, кто не получает услуги Medicaid в Калифорнии. В конце 1988 года гомосексуальные мужчины, не являющиеся IVDU, составляли 81 процент от совокупного числа случаев СПИДа, не связанных с Medicaid, в Калифорнии, по сравнению с 73 процентами случаев СПИДа Medicaid в штате. Процент пациентов со СПИДом, охваченных Medicaid, которые были мужчинами, гомосексуалистами и IVDU, составлял 18 процентов, по сравнению с 8 процентами для той же группы, которые не были охвачены Medicaid (Kizer et al., 1988).

Medi-Cal включает в себя программу, нуждающуюся в медицинской помощи, и охватывает более необязательные группы, чем программы Medicaid в большинстве других штатов. У Калифорнии также есть более высокие пороги дохода для приемлемости Medicaid, чем большинство государств (Администрация финансирования здравоохранения, 1987). Государство имеет широкий спектр услуг. Например, в 1986 году он включал 29 из 32 дополнительных услуг, разрешенных законодательством по программе Medicaid. Особое значение для людей со СПИДом в период этого исследования было охватом государством лекарств, отпускаемых по рецепту, и отсутствием охвата (за исключением специальных программ отказа) дополнительной услуги, предоставляемой в домашнем уходе за больными в 1986 году (Финансирование здравоохранения Администрация, 1988).

Данные Medicaid, представленные в этой статье, были взяты из базы данных Medicaid Tape-to-Tape, которая содержит данные о регистрации, претензиях и поставщиках из Информационной системы управления Medicaid в пяти штатах (Калифорния, Джорджия, Мичиган, Нью-Йорк и Теннесси ), участвующих в этом проекте, финансируемых HCFA. Исходные файлы для этого исследования включали данные с 1982 по 1986 год. Файлы Tape-to-Tape включают данные только для покрытых Medicaid услуг. Данные для услуг, охватываемых Medicare или частного страхования для лиц, получающих Medicaid, которые оплачиваются этими другими плательщиками, не включены в базу данных Tape-to-Tape. Кроме того, претензии на услуги для лиц, которые являются членами организаций по охране здоровья (HMOs), не включены, поскольку HMOs не подают заявки на государственные программы Medicaid.

Два других источника данных были объединены с данными калифорнийской ленты с лентой для этого исследования. Специальный файл исследований Medi-Cal AIDS (с 1981 по март 1988 года) использовался при разработке алгоритма для выявления случаев СПИДа в файлах Tape-to-Tape. Специальный файл исследований Medi-Cal AIDS был создан штатом Калифорния, сопоставляя заявки Medi-Cal и файлы регистрации в Государственную систему отчетности по СПИДу. Специальный файл исследований Medi-Cal AIDS включал дату диагностики СПИДа, извлеченную из Системы отчетности по СПИДу (Kizer et al., 1988). Файл свидетельства смерти в Калифорнии (с 1982 по 1987 год) также был объединен с файлом Tape-to-Tape. Переменные, извлеченные из файла свидетельства о смерти, включают дату смерти, причину смерти (код ICD-9-CM) и специальный показатель для СПИДа. (ICD-9-CM — Международная классификация болезней, 9-й пересмотр, клиническая модификация [Управление здравоохранения и управление финансированием здравоохранения, 1980]).

Исследовательская популяция СПИДа была идентифицирована посредством многоэтапного процесса. Во-первых, для выявления группы получателей Medicaid, потенциально имеющих СПИД, использовался широкий экран диагностических кодов ICD-9-CM, указывающих на СПИД. Все претензии, содержащие какой-либо диагностический код в этом широкоэкранном режиме, были извлечены из файлов заявок на кассеты «лента-лента» за 1982-86 годы и были получены соответствующие записи регистрации. Файл свидетельства о смерти и специальный файл исследований Medi-Cal AIDS затем были объединены с претензиями и регистрационными записями для этих получателей.

Затем эта большая группа подозреваемых случаев СПИДа была сокращена, чтобы включать только те случаи, которые, вероятно, имели СПИД. Таким образом, случай был включен в исследование, если он соответствовал любому из следующих критериев: (1) случай находился в специальном файле исследований Medi-Cal AIDS, (2) у случая был специальный индикатор в файле свидетельства о смерти, (3) случай отвечал диагностическим критериям для СПИДа, которые мы разработали, и которые были основаны на диагностической информации о претензиях или свидетельстве о смерти.

Разработка диагностических критериев была необходима из-за потенциального недопредставления случаев СПИДа в Государственной системе отчетности по СПИДу (Главное бухгалтерское управление США, 1989 г.) и из-за возможных проблем с сопоставлением Системы отчетности по СПИДу с файлами Medi-Cal. Диагностическими критериями были дальнейшее совершенствование подхода, разработанного для более раннего исследования получателей Medicaid со СПИДом в Калифорнии (Keyes, Andrews and Pine, 1987; Andrews, Keyes and Pine, 1988). В предварительном исследовании участвовали только взрослые мужчины, чья группа права на участие в программе «Медикейд» была «инвалидом с ограниченными возможностями» (SSI), но в настоящем исследовании были выявлены пациенты со СПИДом обоих полов, всех возрастов и всех групп, имеющих право на участие в программе Medicaid (например, SSI age, Aid to Families с детьми-зависимыми [AFDC] и детьми AFDC). Чтобы разработать диагностические критерии, мы сравнили диагностический профиль получателей, которые были проверены как имеющие СПИД (основанные на их присутствии в специальном файле исследований Medi-Cal AIDS) с получателями, которые не были проверены как имеющие СПИД. В критерии были включены диагностические коды и наборы кодов, которые были связаны с подтвержденным случаем СПИДа, и были исключены комплекты кодов с высокими ложноположительными ставками. Разработка диагностических критериев и оценка их точности описаны более подробно в Keyes, Andrews and Mason (1991).

Диагностическая иерархия, используемая для классификации получателей Medicaid, идентифицированных по широкому экрану, показана в таблице 1. Шестнадцать диагностических категорий, которые состоят из отдельных кодов диагностики или комбинаций кодов. Получатели были отнесены к самой высокой диагностической категории в иерархии, для которой они были квалифицированы. Например, если у человека были претензии с кодом диагноза 136,3 (пневмоцистная пневмония, PCP), но у него не было претензий с кодами иммунодефицита, кодом 173.x для саркомы Капоши или другими выбранными диагнозами, это лицо было классифицировано в категории 10 , т. е. «только 136.3». В другом примере, если у человека были претензии, содержащие коды 136.3 и 279.1 (для иммунного дефицита), это лицо было классифицировано по категории 2, поскольку это высшая категория, для которой лицо квалифицировалось. Процесс классификации случаев в диагностических группах включал диагнозы из всех заявлений с 1982 по 1986 год, а также диагноз, обозначенный как причина смерти. Диагностические критерии были разработаны отдельно для шести разных демографических групп, которые, как предполагается, различаются по своим клиническим проявлениям и темпам ВИЧ-инфекции среди населения Медикейд (т.е. мужчины-инвалиды в возрасте 18-50 лет, другие мужчины в возрасте 18-50 лет, мужчины старше возраст 50 лет, женщины в возрасте 18-50 лет, женщины старше 50 лет и дети в возрасте до 18 лет). Диагностические категории, используемые для идентификации людей со СПИДом в каждой из демографических групп, показаны в таблице 1.

После выявления реципиентов со СПИДом мы определили дату вступления в исследование для каждого получателя. Мы предположили, что многие получатели Medicaid со СПИДом получили право на участие в программе Medicaid в результате их инвалидности, вызванной СПИДом. При разработке даты ввода мы хотели включить получателей со СПИДом в течение всего времени, когда они получали льготы по программе «Медикейд», но исключают любой опыт до начала СПИДа для тех людей, которые были зачислены в Medicaid до их диагностики СПИДа. Таким образом, мы разработали правило принятия решений, основанное на анализе даты регистрации в Medicaid, дате первой жалобы на СПИД и дате диагностики СПИДа, зафиксированной в реестре СПИДа (Система отчетности по СПИДу). Изучая данные, мы заметили, что многие получатели, которые стали получателями Medicaid после или после их диагноза СПИДа, не имели требования, связанные со СПИДом, в течение нескольких месяцев после их регистрации. Чтобы убедиться, что мы получили полный опыт Medicaid для этих типов получателей, мы включили получателей в исследование с первого месяца регистрации Medicaid. Если, однако, первый месяц регистрации в Medicaid произошел более чем за 6 месяцев до первой жалобы на СПИД, то вступление в исследование было назначено на месяц первого требования, связанного со СПИДом. Это «правило 6 месяцев» использовалось для идентификации людей, которые были зарегистрированы в Medicaid до того, как они заболели СПИДом, и исключить их опыт до лечения СПИДом из данных, представленных в этом исследовании. Чтобы определить дату поступления в исследование, мы использовали регистрационную информацию Medicaid с января 1982 года по декабрь 1986 года.

В таблице 2 показано общее количество получателей по годам, определенное по критериям, описанным ранее в этом разделе. Общее число получателей СПИДа, выявленных в каждом году, возросло с 217 в 1983 году до 1744 в 1986 году. Число получателей более чем удваивалось каждый год с 1983 по 1985 год, а темпы роста с 1985 по 1986 год были несколько ниже (т. Е. 1,7 раза).

Как указывалось ранее, две группы получателей были исключены из исследования, потому что файлы Medicaid не содержали полной информации об их использовании услуг: (1) лица, зарегистрированные в Medicare, и (2) лица, зарегистрированные в HMOs или другие капитулированные планы. Эта последняя группа включала всех получателей из графств Санта-Барбара и Монтерей, потому что в этот период в этих графствах проводились демонстрационные проекты по надуванию. Получатели, чья забота полностью финансировалась государством (например, получателями государственной помощи), также были исключены из-за того, что они не имели права на участие в программе Medicaid. Количество получателей, исключенных по каждой из этих причин, показано в таблице 2.

Участники исследования были разделены на три группы: дети до 18 лет, взрослые женщины и взрослые мужчины. Было мало детей со СПИДом, охваченных Medicaid в Калифорнии-16 в 1986 году. Число взрослых женщин (58 в 1986 году) также было небольшим. Подавляющее большинство реципиентов со СПИДом были взрослыми мужчинами. Они составляли от 93 до 95 процентов исследуемой популяции в течение каждого из 4 лет. Число новых взрослых мужчин-получателей Medicaid со СПИДом каждый год также показано в таблице 2. Новые случаи составили 82 процента (134 из 163 случаев) случаев взрослого мужчины в 1983 году. К 1986 году новые случаи составили только 69 процентов (т.е. 1,070 из 1554).

В этом разделе мы изучаем данные о пожизненном медицинском опыте взрослых мужчин со СПИДом. В таблице 3 представлены данные для когорты взрослых мужчин, получавших Medicaid, которые вошли в исследование в 1984 году. Их опыт, охваченный Medicaid, изучается до декабря 1986 года, в конце периода исследования. 310 членов этой когорты были зачислены в среднем на 9,8 месяца, а 90,3 процента из них умерли к концу периода исследования. Средние общие расходы для членов когорты составили 22 644 долл. США, а средние расходы составили 18 195 долл. США.

Расходы на госпитализацию составили 19 483 долл. США для стационарного стационарного лечения и 791 долл. США для услуг стационарного врача (таблица 4). Вместе эти услуги в больнице составляли 90 процентов от средних расходов в размере 22 644 долл. США. Очень высокий процент реципиентов обслуживал больничные, врачебные амбулаторные и амбулаторные отделения: 87, 70 и 76 процентов, соответственно. Более трети получателей использовали службы домашнего здравоохранения. Коэффициент 1984 года составлял в среднем 2,5 госпитализации и 33 больничных дня к концу 1986 года (таблица 5). У этой когорты также было 10 визитов врачей в амбулаторных условиях и 12 амбулаторных встреч на каждого получателя.

Люди со СПИДом, обучающиеся в Medicaid, варьируются в зависимости от стадии болезни, при которой они становятся абитуриентами Medicaid. Существует три ключевых вопроса, касающихся сроков охвата Medicaid, которые могут повлиять на расходы Medicaid для человека со СПИДом: (1) был ли человек со СПИДом зарегистрирован в Medicaid близко ко времени диагноза СПИДа; (2) было ли у человека какие-либо перерывы в регистрации; и (3) было ли лицо зарегистрировано в Medicaid в момент смерти.

На рисунке 1 показан месяц регистрации Medicaid по отношению к месяцу диагноза СПИДа для взрослых мужчин, вступивших в исследование в 1984 году. Только получатели с информацией о дате СПИДа, доступной из реестра по СПИДу (217 из 310 взрослых мужчин, которые вошли в исследование в 1984 году) включены в рисунок. Отрицательное количество месяцев указывает на то, что участие в программе Medicaid происходило до диагноза СПИДа, тогда как положительное количество месяцев указывает на то, что зачисление произошло после диагноза СПИДа. Нуль указывает, что даты диагноза и регистрации произошли в течение того же месяца.

Основываясь на этих данных, мы обнаружили, что большинство (59 процентов) получателей Medicaid со СПИДом в Калифорнии были зачислены в Medicaid в течение 1 месяца или более ранней даты их диагноза (т.е. они зачислялись за месяцы до, того же месяца или в течение 1 месяц после даты их диагноза). Хотя данные здесь не показаны, этот шаблон сохранился для когорт взрослых мужчин, зарегистрированных в Medicaid в 1985 и 1986 годах.

Влияние сроков охвата Medicaid на расходы Medicaid показано в таблице 6. Эта таблица включает тот же набор получателей, что и на рисунке 1, взрослые мужчины со СПИДом входят в исследование в 1984 году, дата диагноза которого была доступна из реестра по СПИДу. Данные представлены для двух групп, основанных на том, когда они были зарегистрированы в Medicaid по сравнению с их датой диагноза СПИДа: те, чья регистрация в Medicaid была одновременно с датой их диагноза СПИДа (то есть, у них был диагностирован СПИД и начался их набор до или после в течение 1 месяца после постановки диагноза) и тех, кто начал регистрацию в Medicaid более чем через 1 месяц после даты диагноза. Обе группы были разделены на три подгруппы: (1) те, кто умер к концу декабря 1986 года, были охвачены Medicaid, когда они умерли, и постоянно были зарегистрированы с начала их охвата в рамках программы Medicaid со СПИДом; (2) те, кто умер к концу декабря 1986 года, были зачислены в Medicaid, когда они умерли, и прервали регистрацию с начала их охвата в рамках программы Medicaid со СПИДом; и (3) другие, которые не умерли к концу декабря 1986 года или не были зачислены в Medicaid, когда они умерли.

Процент получателей в каждой из этих групп, среднее число месяцев выживания со СПИДом (определяемое путем сопоставления месяца диагноза СПИДа с месяцем смерти), среднее число месяцев, зарегистрированных в Medicaid со СПИДом, и средние расходы Medicaid до декабря 1986 года также показаны в таблице 6. В таблице представлены три важных вывода.

Во-первых, получатели в группе 1, то есть те, кто был охвачен Medicaid от диагноза до смерти, имели гораздо более короткий срок выживания, чем все остальные группы. Более короткое время выживания указывает на то, что члены этой группы были диагностированы относительно поздно, имели более тяжелую форму заболевания или имели меньший доступ к качественному уходу, чем те, что были в других группах. Во-вторых, сроки поступления в Medicaid не оказали существенного влияния на средние общие расходы для тех получателей, которые были охвачены Medicaid, когда они умерли. Те группы, которые поступили в Medicaid после их диагноза СПИДа (группы 4, 5 и 6), имели несколько более низкие средние расходы, чем их коллеги, которые зачисляли до или в течение 1 месяца с даты постановки диагноза. Средние общие расходы для четырех групп получателей, которые умерли (группы 1, 2, 4 и 5), отличались только на 21 процент, сравнивая самую высокую группу (28 591 долл. США) с самой низкой группой (22 415 долл. США). Наконец, две группы людей, которые постоянно регистрировались (группы 1 и 4), были одинаковыми по средним расходам в месяц, а также две группы с перерывами (группы 2 и 5). Тем не менее, у постоянно зарегистрированных людей были более высокие ежемесячные расходы, чем у лиц с перерывами в регистрации.

Этот анализ фокусируется на когорте взрослых мужчин со СПИДом, которые умерли в 1986 году и которые постоянно посещались в течение всего времени в рамках программы Medicaid. Необходимо было исключить получателей с перерывами в регистрации, поскольку база данных не включала никакой информации об их расходах на здравоохранение во время перерыва. Группа постоянно зарегистрированных лиц состояла из 573 из 704 взрослых мужчин (81 процент) в исследовании, которые умерли в 1986 году. Для этого анализа дата смерти была идентифицирована для каждого получателя, а 30-дневные периоды были построены назад с даты смерти. Общие расходы на услуги, предоставляемые в течение каждого из 30-дневных периодов, были рассчитаны для каждого получателя. Самый первый месяц регистрации не был включен в анализ ежемесячных расходов, поскольку в течение всего месяца регистрировались несколько получателей; таким образом, расходы за первый месяц не представляли собой полный 30-дневный период. Поскольку получатели были зачислены в Medicaid в течение разного количества времени, отдельные группы определялись с помощью интервалов регистрации за 1 месяц (например, тех, кто был зарегистрирован 1 месяц, 2 месяца, 3 месяца). Получатели, зарегистрированные более 11 полных месяцев, были объединены в одну группу, потому что было слишком мало получателей для размещения в группах с интервалом в 1 месяц. Данные были проанализированы отдельно для этих групп. Данные для трех исследованных групп — те, которые зарегистрированы в течение 4, 6 и 8 полных месяцев — показаны на рисунке 2. Эти группы были отобраны для представления, поскольку они типизировали три общих шаблона, найденных в данных.

У всех групп был некоторый период в течение средних месяцев их зачисления, в течение которых ежемесячные расходы были ниже, чем их первый месяц в Medicaid и за месяц до смерти. Тем не менее, в зависимости от продолжительности зачисления, несколько варьировались между группами. Было три разных шаблона, основанных на соотношении расходов первого месяца с расходами за последний месяц. Для получателей, зарегистрированных в течение 4 месяцев, средние расходы за первый полный месяц регистрации были выше, чем в последний месяц регистрации. Образцы для групп, зачисленных менее 6 месяцев (данные, не показанные), были схожи с этим. Для тех, кто учился в течение 6 месяцев, средние расходы в первый полный месяц регистрации и в прошлом месяце были примерно одинаковыми, а месячные тренды наиболее напоминали распределение U-формы, которое описывают другие исследователи. Те, кто поступил за 7 месяцев (данные не показаны), также имели такую ​​схему. Для тех, кто поступил за 8 месяцев, средние расходы за месяц до смерти были выше, чем в первый месяц зачисления. Это также характерно для всех групп, зарегистрированных более 8 месяцев (данные не показаны).

Среднегодовые расходы Medicaid для взрослых мужчин со СПИДом снизились с 1983 по 1986 год (таблица 7). Средние расходы сократились на 29 процентов — с 16 759 долларов США в 1983 году до 11 972 долл. США в 1986 году. В то же время сокращение средних расходов было более скромным (11 процентов) — с 9 922 долларов в 1983 году до 8 861 долл. США в 1986 году. Расходы в месяц зачислялись на что аналогично средним расходам, с 2,973 долл. США в 1983 году до 2,113 долл. США в 1986 году, что составляет 29%.

Основной причиной снижения расходов было сокращение расходов стационарных больниц (таблица 8). Расходы стационарных больниц сократились на 34 процента в течение периода исследования — с 15 024 в 1983 году до 9 915 долларов в 1986 году. Расходы стационарных и стационарных врачей в процентах от общих расходов снизились с 93 до 86 процентов в течение периода исследования. Напротив, средние расходы для большинства (пять из шести) амбулаторных услуг, показанных в таблице 8, увеличились в течение периода исследования. Домашнее здравоохранение показало наибольший процентный рост средних расходов (более 700 процентов) — с 45 долларов США в 1983 году до 322 долларов в 1986 году.

Годовые ставки использования и расходов на стационарные и амбулаторные услуги показаны в таблице 9. 35-процентное сокращение расходов стационарных больниц с 1983 по 1986 год в значительной степени объясняется уменьшением числа дней госпитализации на каждого получателя (с 23,5 в 1983 году до 16,6 в 1986 году). Существенное снижение числа дней в больнице является результатом снижения средней продолжительности пребывания с 14,0 до 11,4 дней, а не уменьшения количества приемных занятий на каждого получателя. Расходы Medicaid в день также уменьшались для исследовательской группы в течение этого периода времени — от 640 до 599 долларов США. Существенное сокращение расходов в день с 1983 по 1984 год, вероятно, было результатом осуществления выборочных контрактов в Калифорнии, которая была введена в действие в 1983 и 1984 годах.

За исключением посещений врачами, использование амбулаторных услуг увеличивалось с течением времени. Среднее количество отделений амбулаторных отделений увеличилось с 5,7 до 7,9 с 1983 по 1986 год. Процент получателей услуг домашнего здравоохранения более чем удвоился за 4-летний период, с 11,7 процента в 1983 году до 28,7 процента к 1986 году. В отличие от они увеличились, число посещений врачей уменьшилось с 10,4 в 1983 году до 5,8 в 1984 году и оставалось примерно на том же уровне до 1986 года. Снижение услуг врачей и увеличение услуг амбулаторного отделения свидетельствуют о том, что в амбулаторной обстановке от кабинетов врачей до ухода в амбулаторном отделении.

Статистика для детей, взрослых женщин и взрослых мужчин в исследовании в 1986 году показана в таблице 10. Поскольку количество детей в исследовании настолько невелико, данные следует интерпретировать с осторожностью. В 1986 году дети были зачислены в Medicaid в течение самого длительного периода — 8,8 месяцев, тогда как взрослые женщины были зачислены в среднем на 6,8 месяца, а взрослые мужчины — 5,7 месяца. Примерно 19 процентов детей погибли в течение года, по сравнению с примерно 45 процентами взрослых женщин и мужчин. Дети, безусловно, были самыми высокими средними расходами на Медикейд (27 210 долл. США), но их медианные расходы составляли менее половины (10 416 долл. США), что указывало на то, что были некоторые высокие выбросы. Взрослые женщины имели самые высокие медианные расходы (15 481 долл. США). По всем ставкам расходов взрослые мужчины имели самые низкие показатели в 1986 году.

Больничные расходы составляли аналогичную долю от общих расходов Medicaid для всех трех групп — 82-85 процентов. У детей и взрослых женщин было значительно больше дней больницы на каждого получателя, 28,8 и 24,7 соответственно, чем взрослые мужчины (16,6 дня). Разница во многом может быть обусловлена ​​увеличением числа получателей на каждого получателя, с детьми, имеющими 2,4 приема, взрослыми женщинами — 1,9 приема, а взрослыми мужчинами — 1,4 приема. У детей и взрослых мужчин была аналогичная продолжительность пребывания, 11,8 и 11,4 дня соответственно, тогда как взрослые женщины имели несколько более длительные сроки пребывания (13,2 дня).

Это исследование предоставило продольные данные о пользе Medicaid и расходах для взрослых мужчин со СПИДом в Калифорнии. Важным моментом было то, что время регистрации в программе Medicaid (то есть, независимо от того, была ли регистрация зарегистрирована или была поставлена ​​диагноз СПИДа или была ли прекращена регистрация) существенно не повлияло на общие расходы. Учитывая, что получатель был зачислен в Medicaid, когда он умер, разница в общих расходах, связанных с сроками регистрации в Medicaid, составляла менее 22 процентов между самой высокой группой расходов (28 600 долл. США) и самой низкой (22 400 долл. США). Вероятно, это связано с тем, что, как показали наши выводы по ежемесячным тенденциям, самые высокие расходы обычно наблюдались за 1 или 2 месяца до смерти, в течение которых все четыре группы были зачислены в Medicaid. Неопубликованные данные из другого исследования получателей медикаментов из Калифорнии в Медикейде со СПИДом показали, что те, у кого были перерывы, составляли в среднем менее 3 месяцев прерывания регистрации (Ellwood, 1991). Представляется разумным предположить, что у этих получателей были короткие периоды, когда у них не было серьезных расходов на медицинскую помощь, и что они, вероятно, повторно зачислены для покрытия дорогостоящих медицинских услуг (госпитализаций) путем «снижения расходов» до уровня приемлемости по программе Medicaid.

Другим заметным результатом этого исследования является то, что почти две трети взрослых пациентов, получавших Medicaid со СПИДом в Калифорнии, были зарегистрированы в течение месяца после диагноза СПИДа в зависимости от даты, указанной в реестре. Этот процент может быть выше, чем ожидалось, некоторыми исследователями СПИДа и политиками для такого штата, как Калифорния, в котором гомосексуальная группа риска для мужчин преобладает над популяцией СПИДа. Существует распространенное предположение исследователей и разработчиков политики по СПИДу, что большинство гомосексуальных мужчин со СПИДом имеют стабильную историю работы и частное страхование до начала развития СПИДа, и те, кто стали получателями Medicaid, в какой-то момент после этого заболевают, потеряв работу и здоровье страхование и расходование их активов (Pascal, 1987). Это противоречит IVDU, взрослым женщинам и детям со СПИДом, которые часто считаются беднее гомосексуальных мужчин до их диагноза СПИДа (Arno and Hughes, 1987; Bartlett, 1990; Health Services and Resources Administration, 1988), поэтому немедленно удовлетворяя критериям дохода для регистрации Medicaid. Несмотря на то, что большинство лиц, живущих в группе гомосексуальных мужчин, могут иметь более высокие доходы, чем в других группах риска, наши данные свидетельствуют о том, что некоторые из этих мужчин были бедными и не имели частной страховки во время своего диагноза СПИДа и сразу же стали абитуриентами Medicaid. Эти реципиенты составляли большинство взрослых мужчин со СПИДом, охваченных Medicaid в Калифорнии в 1980-х годах.

Требования в отношении продолжения медицинского страхования в соответствии с Законом о согласовании бюджета Omnibus от 1985 года, который стал полностью реализован после периода исследования, могут повлиять на то, совпадают ли даты диагноза СПИДа и охват Medicaid. Этот акт предусматривает дополнительные месяцы (18 месяцев, расширенный Законом о примирении бюджета Omnibus от 1990 года для получателей инвалидности по социальному обеспечению до 29 месяцев) медицинского страхования для работников (в фирмах из 20 сотрудников и более), которые платят свои премии после они оставляют свою работу. С этим дополнительным периодом охвата люди со СПИДом могут задерживать доступ в Medicaid до тех пор, пока он не будет диагностирован чаще, чем в период исследования.

С другой стороны, короткий период между датой диагноза и датой регистрации Medicaid, найденной в этом исследовании, может быть связан с артефактом данных. Например, сообщаемая дата диагноза СПИДа может быть позже фактической даты диагноза, если врачи отказываются сообщать о случаях СПИДа из-за заботы о конфиденциальности пациентов. Возможно, что процесс проверки диагнозов СПИДа пациентов для программы Medicaid может также побудить некоторых врачей, которые избегают сообщать о случаях СПИДа из-за опасений по поводу конфиденциальности, сообщать о случаях заболевания в реестр СПИДа, поскольку конфиденциальность пациентов уже была скомпрометирована с помощью сертификации для Medicaid.

Возможно также, что обнаружение представляет собой позднюю диагностику СПИДа, то есть появление симптомов могло произойти за несколько месяцев до даты постановки диагноза. Это может быть особенно актуально для группы, которая постоянно регистрируется от диагноза до смерти, поскольку эта группа имела половину времени выживания других групп, рассмотренных в таблице 6. До регистрации в Medicaid эта группа, возможно, не имела доступа к медицинскому обслуживанию требуется для более раннего диагноза. Единственными данными, сообщаемыми по поводу позднего диагноза, являются данные из Центра по контролю за заболеваниями, свидетельствующие о том, что 13% зарегистрированных случаев СПИДа заканчиваются смертью в том же месяце, что и диагноз (Государственное управление бухгалтерии США, 1989 год). Наши результаты свидетельствуют о том, что в будущих исследованиях следует изучить обстоятельства, связанные с поздней диагностикой СПИДа и его взаимоотношениями с доступом к уходу и выживанию.

Наш анализ годовых показателей использования и расходов на услуги показал начальную тенденцию к переходу от стационарного к амбулаторным услугам для взрослых мужчин со СПИДом в середине 1980-х годов. С 1983 по 1986 год количество дней в больнице сократилось на 30 процентов, в основном из-за уменьшения средней продолжительности пребывания, а не уменьшения числа госпитализаций. В то же время встречи больничных отделений в больницах увеличились примерно на 20 процентов, а доля людей, получающих домашние медицинские услуги, более чем удвоилась. Данные из других источников (например, Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк, 1988 год) свидетельствуют о том, что сокращение использования в больницах на одного человека со СПИДом не уникально для пациентов Medicaid или Калифорнии, и что использование больниц будет продолжать снижаться после периода исследования 1986 года Вот. Использование услуг на уровне общин, вероятно, будет увеличиваться после периода времени этого исследования в результате отказа от Medicaid Home и отказа от СПИДа в связи со СПИДом, введенного Калифорнией в январе 1989 года. Кроме того, в общинных моделях ухода за СПИДом были тщательно приняты за пределами Сан-Франциско до 1986 года. Лос-Анджелес и другие районы в штате начали принимать типы общинных систем обслуживания для СПИДа, разработанные в Сан-Франциско, и дополнили оплату Medicaid для домашнего здравоохранения с помощью добровольцев и федеральное, государственное и местное финансирование (Andrews, Welch, Howell, 1989; Keyes, Andrews and Howell, 1989; Sundwall and Bailey, 1988).

Хотя наши данные показали, что расходы на лекарственные препараты, отпускаемые по рецептам, увеличились за период исследования, на эти расходы приходилось лишь около 2 процентов общих расходов. После периода исследования было внедрено и широко используется азидотимидин (AZT), стоимость которого оценивается в 2150 долларов (Hellinger, 1990). Следовательно, вполне вероятно, что расходы на лекарства для лекарств стали значительно возрастать после периода исследования.

Достижения в области клинического лечения повлияли на продолжительность выживания при СПИДе. Выживаемость увеличилась для тех, кто был диагностирован со СПИДом после 1985 года, по сравнению с теми, кто был диагностирован до 1985 года, особенно с пневмоцистной пневмонией. Предполагается, что это результат более раннего диагноза и лучшего лечения, такого как аэрозолированный пентамидин и AZT (Harris, 1990; Lemp et al., 1990). Широко распространенное ожидание заключается в том, что время выживания будет продолжать увеличиваться с развитием и увеличением доступности лекарственного лечения. Увеличение продолжительности жизни людей со СПИДом, несомненно, повлияет на программу Medicaid несколькими способами. С увеличением продолжительности жизни большее число лиц, получающих Medicaid со СПИДом, будет жить, чтобы удовлетворить двухлетний период ожидания, необходимый для получения льгот по программе Medicare для инвалидов. Это может привести к существенным расходам на госпитализацию в конце жизни от Medicaid до Medicare. Будущие изменения в пропорции получателей, которые регулярно поступают в Medicaid и Medicare, потребуют целенаправленного анализа этой субпопуляции и ее влияния на обе программы.

Кроме того, лучший прогноз может привести к увеличению общих расходов на здравоохранение, поскольку будет повышенный оптимизм для вступления в агрессивное лечение, например, использование отделений интенсивной терапии (Scitovsky, 1989). Если это произойдет, влияние на Medicaid будет зависеть от системы оплаты больниц. В Калифорнии, с его выборочным контрактом на суточные метод оплаты, увеличение интенсивности услуг не повлияло бы на расходы на Medicaid, хотя дополнительные больничные дни будут. Однако повышенная интенсивность услуг усугубляет потерю лечения пациентов со СПИДом, уже зарегистрированных больницами (например, Andrulis, Weslowski и Gage, 1989).

Важно продолжать мониторинг расходов на здравоохранение людей со СПИДом и влияние на Медикейд, которые будут связаны с изменениями, происходящими в тенденциях лечения и выживания. Кроме того, учитывая, что взрослые женщины и дети составляют все большую долю населения СПИДа, и наши данные свидетельствуют о том, что их использование и затраты на использование Medicaid отличаются от расходов взрослых мужчин, в будущих исследованиях следует изучить, как эти субпопуляции влияют на общие расходы и использование Medicaid для лечения СПИДа ,

Авторы с благодарностью отмечают вклад Mei-Ling Mason, Suzanne Dodds и Kay Miller из SysteMetrics, Inc. в разработку исследовательских файлов и поддержку компьютерного программирования. Авторы также признают важный вклад Департамента здравоохранения штата Калифорния за предоставление нам доступа к данным, используемым в этом исследовании. Полезные комментарии к предыдущим черновикам этой статьи были предоставлены Дэвидом Боугом, Мэрилин Ример Элдом, Джеймсом Любицем, Энн Ситовски, Гербертом Сильверманом и Элмером Смитом.

Эта статья была подготовлена ​​в соответствии с Договором администрирования финансирования здравоохранения 500-86-0016 для SysteMetrics / McGraw-Hill, Inc.

Запросы на перепечатку: Roxanne Andrews, Ph.D., Отдел исследований поставщиков, Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения, 2101 East Jefferson Street, Suite 500, Rockville, Maryland 20852.

Эллвуд, М .: Личное общение. SysteMetrics, Inc. Лексингтон, Массачусетс. 1991.

ПРИМЕЧАНИЯ: СПИД — это синдром приобретенного иммунодефицита. x = включить. o — исключить. — нет у населения. ID — иммунный дефицит (042.x — 044.x или 279.x). KS = саркома Капоши (173.x). PCP = пневмоцистная пневмония (136,3). Выбранные диагнозы включают любое из следующего:
CodeDescription003.1Salmonella septicemia007.2Cryptosporidiosis010.x — 018.99Туберкулез (все сайты) 031.x Заболевания, связанные с другими микобактериями046.3Прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия054.0 — 054.9 Герпес симплекс (различные сайты) 078.5 Цитомегаловирус112.0 — 112.9 Кандидоз (различные сайты) 114.xCoccidiomycosis (различные сайты) 117.5 Криптококкоз127.2Стронилоидоз130,0 — 130,9Токсоплазмоз200.00 — 200.08Выбранные лимфомы200.20 — 200.28Выбранные лимфомы421.x Бактериальный эндокардит484.1Пневмония при цитомегалии. 516.8 Лимфоидная интерстициальная пневмония

ИСТОЧНИК: (Кейс, Эндрюс и Мейсон, 1991).

Это группа, рассмотренная в продольном анализе.

ПРИМЕЧАНИЯ: СПИД — это синдром приобретенного иммунодефицита. HMO — организация по поддержанию здоровья.

ИСТОЧНИКИ: Администрация финансирования здравоохранения, Управление исследований и демонстрации: данные проекта «Лента-лента» от Medicaid; Калифорнийский департамент служб здравоохранения: данные специального исследовательского файла Medi-Cal AIDS (1981-88) и файла свидетельства о смерти в Калифорнии (1982-87).

ПРИМЕЧАНИЕ. СПИД — это синдром приобретенного иммунодефицита.

ИСТОЧНИКИ: Администрация финансирования здравоохранения, Управление исследований и демонстрации: данные проекта «Лента-лента» от Medicaid; Калифорнийский департамент служб здравоохранения: данные специального исследовательского файла Medi-Cal AIDS (1981-88) и файла свидетельства о смерти в Калифорнии (1982-87).

Через декабрь 1986 года.

В категорию медицинских услуг врача входят только те услуги, которые оплачиваются отдельно, в то время как пациент был госпитализирован. Некоторые пациенты, возможно, получили услуги врача от персонала больницы и не были выставлены отдельно этими врачами.

В 1984 году некоторые дни подоходного лечения были классифицированы в базе данных Tape-to-Tape в качестве дней кормящих домашних животных. В другие годы они классифицировались как дни стационарных больниц.

ПРИМЕЧАНИЕ. СПИД — это синдром приобретенного иммунодефицита. Столбцы не могут добавляться к итоговым суммам, потому что определенные службы не перечисляются.

ИСТОЧНИКИ: Администрация финансирования здравоохранения, Управление исследований и демонстрации: данные проекта «Лента-лента» от Medicaid; Калифорнийский департамент служб здравоохранения: данные специального исследовательского файла Medi-Cal AIDS (1981-88) и файла свидетельства о смерти в Калифорнии (1982-87).

Через декабрь 1986 года.

ПРИМЕЧАНИЕ. СПИД — это синдром приобретенного иммунодефицита.

ИСТОЧНИКИ: Администрация финансирования здравоохранения, Управление исследований и демонстрации: данные проекта «Лента-лента» от Medicaid; Калифорнийский департамент служб здравоохранения: данные специального исследовательского файла Medi-Cal AIDS (1981-88) и файла свидетельства о смерти в Калифорнии (1982-87).

Диагноз СПИДа произошел за месяц до, месяц или месяц после даты поступления в исследование.

Те, кто не умер до 31 декабря 1986 года, дата смерти которых не была доступна, или которые не были зарегистрированы в Medicaid, когда они умерли.

Среднее время выживания для этой группы не было доступно, поскольку дата смерти была недоступна для многих получателей.

Диагноз СПИДа произошел более чем за 1 месяц до даты вступления в исследование.

ПРИМЕЧАНИЕ. СПИД — это синдром приобретенного иммунодефицита.

ИСТОЧНИКИ: Администрация финансирования здравоохранения, Управление исследований и демонстрации: данные проекта «Лента-лента» от Medicaid; Калифорнийский департамент служб здравоохранения: данные специального исследовательского файла Medi-Cal AIDS (1981-88) и файла свидетельства о смерти в Калифорнии (1982-87).

Для раздувания расходов использовались следующие компоненты индекса потребительских цен на медицинскую помощь (MC-CPI): больница MC-CPI и сопутствующие услуги для стационарных больничных услуг, услуги врача MC-CPI для медицинских услуг, отпускаемые по рецепту лекарства MC-CPI для отпускаемых по рецепту лекарств , а также услуги медицинской помощи MC-CPI для всех других служб.

ПРИМЕЧАНИЕ. СПИД — это синдром приобретенного иммунодефицита.

ИСТОЧНИКИ: Администрация финансирования здравоохранения, Управление исследований и демонстрации: данные проекта «Лента-лента» от Medicaid; Калифорнийский департамент служб здравоохранения: данные специального исследовательского файла Medi-Cal AIDS (1981-88) и файла свидетельства о смерти в Калифорнии (1982-87); Бюро переписи населения США: Статистическое резюме Соединенных Штатов, 1988. 108-е изд. Вашингтон. Государственная типография США, 1988 год.

Данные за 1984 год необычайно высоки, потому что в этом году некоторые дни подоходного лечения были классифицированы в базе данных Tape-to-Tape в качестве дней домашнего ухода. В другие годы они классифицировались как дни стационарных больниц.

ПРИМЕЧАНИЕ. СПИД — это синдром приобретенного иммунодефицита. Столбцы не могут добавляться к итоговым суммам, потому что определенные службы не перечисляются.

ИСТОЧНИКИ: Администрация финансирования здравоохранения, Управление исследований и демонстрации: данные проекта «Лента-лента» от Medicaid; Калифорнийский департамент служб здравоохранения: данные специального исследовательского файла Medi-Cal AIDS (1981-88) и файла свидетельства о смерти в Калифорнии (1982-87).

Данные за 1984 год необычайно высоки, потому что в этом году некоторые дни подоходного лечения были классифицированы в базе данных Tape-to-Tape в качестве дней домашнего ухода. В другие годы они классифицировались как дни стационарных больниц.

Встречами являются услуги любого типа от провайдера в тот же день.

ПРИМЕЧАНИЕ. СПИД — это синдром приобретенного иммунодефицита.

ИСТОЧНИКИ: Администрация финансирования здравоохранения, Управление исследований и демонстрации: данные проекта «Лента-лента» от Medicaid; Калифорнийский департамент служб здравоохранения: данные специального исследовательского файла Medi-Cal AIDS (1981-88) и файла свидетельства о смерти в Калифорнии (1982-87).

ПРИМЕЧАНИЕ. СПИД — это синдром приобретенного иммунодефицита.

ИСТОЧНИКИ: Администрация финансирования здравоохранения, Управление исследований и демонстрации: данные проекта «Лента-лента» от Medicaid; Калифорнийский департамент служб здравоохранения: данные специального исследовательского файла Medi-Cal AIDS (1981-88) и файла свидетельства о смерти в Калифорнии (1982-87).

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *