Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Экономические последствия для Medicaid заражения вирусом иммунодефицита человека

Economic consequences for Medicaid of human immunodeficiency virus infection
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4195165/

В настоящее время Medicaid является основным источником финансирования здравоохранения для лиц с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и в меньшей степени для лиц с другими проявлениями инфекции вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Вероятно, это станет еще более важным в будущем. В этой статье основное внимание уделяется структуре Medicaid в контексте эпидемии ВИЧ, охватывающей эпидемиологические проблемы, право на участие, охват и использование услуг, а также возмещение расходов. Также объясняется простая методика оценки затрат Medicaid, связанных с HI, в соответствии с альтернативными предположениями о будущем.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) поражает иммунную систему организма, вызывая прогрессирующую инвалидность и смерть. Так как заболевание впервые было признано в 1981 году, более 139 000 случаев наиболее тяжелой формы ВИЧ-инфекции, синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) были диагностированы в Соединенных Штатах, и более 85 000 человек умерли (Центры по контролю за заболеваниями, июль , 1990) .1 Эти цифры представляют собой не только человеческую трагедию, но и значительное новое финансовое бремя для системы здравоохранения, в которой растущие расходы уже вызывают озабоченность.

Программа Medicaid несет основную долю этого бремени, и ее доля, вероятно, возрастет по мере продолжения эпидемии. В этой статье рассматриваются текущая и будущая роль Medicaid в финансировании здравоохранения, связанного с ВИЧ. В статье основное внимание уделяется болезни, связанному с ней использованию и расходам на здравоохранение, а также источникам финансирования. Описывается охват ВИЧ-инфицированными пациентами Medicaid, а также освещены вопросы политики, связанные с эпидемией для Medicaid. Наконец, описана простая методика оценки расходов на Медикейд, связанных с ВИЧ, в соответствии с альтернативными предположениями о ходе эпидемии, схемах лечения и структуре Medicaid.

Определенные особенности вируса и его клинические проявления особенно важны из-за их влияния на финансирование лечения, связанного с ВИЧ. Во-первых, болезнь заразительна. Передача вируса происходит через половой контакт, через контакт с зараженной кровью и продуктами крови (например, путем переливания крови или обмена игл при внутривенном употреблении наркотиков) и в перинатальной форме от инфицированной матери до ее младенца.

Вскоре после первоначальной инфекции часто бывает кратковременная болезнь гриппа. Происходит бессимптомный период, который длится годами (среднее время от заражения до тяжелой болезни в настоящее время оценивается в 7-10 лет) (Мосс и Баккетти, 1989). В течение этого периода последовательность простых анализов крови обычно может установить, что инфекция произошла. Хотя информация о естественной истории болезни не является полной, ожидается, что все инфицированные в конечном итоге серьезно заболеют и умрут в результате заражения.

После начала симптомов спектр клинических проявлений очень широк. В первые годы эпидемии особенно часто встречались две «оппортунистические» болезни (условия, редко встречающиеся у людей с нормальной иммунной системой) — пневмония пневмоцистной пневмонии (PCP) и саркома Капоши (KS). Однако многие другие происходят также, и многие пациенты испытывают множественные болезни.

Спектр требуемого ухода одинаково широк (Bilheimer, 1989a). В течение бессимптомного периода можно указать психологическое консультирование и мониторинг функционирования иммунной системы. Лечение такими препаратами, как азидотимидин (AZT) (первый препарат, демонстрирующий эффективность против вируса ВИЧ), может помочь отсрочить появление симптомов. По мере прогрессирования заболевания типичный пациент нуждается в уходе, охватывающем весь спектр медицинских, стоматологических, персональных и психологических услуг. Более того, потребности пациента могут колебаться в широких пределах от одной недели к другой. Многие люди со СПИДом (PWA) не просто неуклонно снижаются до смерти, но испытывают периоды острой болезни и периоды хронической инвалидности, чередуясь с периодами относительного благополучия, в течение которых они могут даже работать.

Продолжительность времени от появления симптомов до смерти зависит от клинических проявлений, но пациенты обычно не прожили больше года или два после диагноза СПИДа. Ожидается, что продолжительность жизни увеличивается, однако, с введением AZT и улучшением клинического управления оппортунистическими инфекциями, особенно PCP.

Из-за способов передачи болезнь до сих пор была сконцентрирована среди гомосексуальных и двуполых мужчин, пользователей внутривенных препаратов, которые употребляют иглы, и получателей зараженных продуктов крови. Сексуальные партнеры этих людей и детей, рожденных от инфицированных матерей, также подвергаются высокому риску. Почти 90 процентов зарегистрированных случаев СПИДа находятся в возрастной группе от 20 до 49 лет, хотя частота случаев заболевания у детей увеличивается. Черные и латиноамериканские популяции были непропорционально тяжелыми. Большинство экспертов считают, что это является результатом более высокой распространенности внутривенного употребления наркотиков и обмена игл в этих группах (Selik, Castro, Pappaioanou, 1988).

Болезнь сильно сконцентрирована географически. Около 42 процентов зарегистрированных случаев имели место в Нью-Йорке и Калифорнии, и в этих государствах большинство случаев приходится на города Нью-Йорк, Сан-Франциско и Лос-Анджелес. Однако число случаев, не относящихся к первоначальным очагам эпидемии, увеличивается и, как ожидается, будет продолжать расти.

Самая ранняя оценка стоимости медицинской помощи при СПИДе на основе первых 10 000 пациентов составила 147 000 долларов США и включала только стационарный уход (Hardy et al., 1986). Эта оценка сейчас считается слишком высокой. Недавние оценки стоимости жизни составляли от 40 000 до 80 000 долл. США, причем наиболее вероятным считалось от 50 000 до 60 000 долл. США (Scitovsky, 1989). Оценки, однако, очень приблизительны. Исследования, на которых они основаны, являются небольшими по масштабам, обследуют нерепрезентативные образцы пациентов и обычно опускают значительные статьи расходов, такие как расходы на наркотики и уход на дому и альтернативные издержки волонтерских услуг. Большинство покрывают только расходы, связанные с определением эпиднадзора за СПИДом; очень мало известно о расходах, связанных с другими стадиями инфекции. Подробная информация об использовании и стоимости конкретных услуг и о том, как они отличаются от характеристик пациента и источников финансирования, еще более ограничена. Изменения в схемах лечения, которые произошли как клиницисты, приобрели опыт с заболеванием, ограничивают ценность ретроспективных исследований.

Пользователи данных о текущих моделях использования и стоимости услуг также должны помнить, что эти шаблоны могут быть далеко не оптимальными. Люди с ВИЧ-ассоциированной болезнью сталкиваются с многочисленными проблемами доступа к услугам (Bilheimer, 1989a). Из-за страха заражения и социальной стигмы, связанной с поведением, связанным с передачей вируса, многие поставщики медицинских услуг не желают лечить инфицированных, даже если стоимость лечения полностью возмещается (и часто это не так) (Межправительственное здравоохранение Политический проект, 1987, Dan, 1987, Zuger and Miles, 1987, Institute of Medicine, 1988, Intranesty Task Force, 1988). Колебания в состоянии здоровья PWA могут повлиять на право на услуги, когда право на участие зависит от постоянного минимального уровня инвалидности или зависимости.

Кроме того, люди, инфицированные ВИЧ, часто имеют другие проблемы со здоровьем и социальные проблемы. Те, кто химически зависимы, нуждаются в поставщиках услуг, которые могут решать свои проблемы с наркотиками и алкоголем, а также их болезни. Расовые меньшинства традиционно испытывают трудности с получением доступа к уходу за обычными проблемами со здоровьем. Бездомность (или невозможность остаться в существующей жизненной ситуации) является все более серьезной проблемой среди людей, страдающих ВИЧ-инфекцией. Это оказывает глубокое влияние на услуги, которые могут предоставляться, и приводит к чрезмерной госпитализации из-за отсутствия других альтернатив. Злоупотребления веществами и детьми особенно подвержены госпитализации в течение длительного времени из-за отсутствия подходящего места для их выписки.

Сложность медицинских и социальных потребностей этих пациентов требует гибкого и скоординированного подхода к уходу. В идеальном случае экономически эффективный пакет услуг, основанный на индивидуальных потребностях, выбирается из континуума острых и долгосрочных медицинских и социальных услуг и финансируется. Часто бывает трудно достичь этого идеала, учитывая нынешнюю структуру системы финансирования.

Наилучшая информация о существующих моделях использования услуг PWA предназначена для стационарного стационарного лечения. Имеющиеся исследования показывают, что использование этой помощи зависит от группы риска, постановки диагноза и места жительства (Scitovsky, 1989). Значительно меньше информации о других услугах, и полезность такой информации ограничена отсутствием сопоставимости в определении конкретных услуг и стоимости (Bilheimer, 1990).

В настоящее время ведутся новые исследования, и внимание уделяется включению деятельности по сбору данных в предоставление услуг. Тем не менее, информация об использовании услуг и стоимости будет оставаться проблематичной в ближайшем будущем.

Система финансирования здравоохранения в США построена на медицинском страховании частных групп для населения и государственного сектора для пожилых людей и определенных категорий инвалидов и бедных. Эти источники финансирования дополняются лоскутом других государственных и частных механизмов оплаты, в основном на государственном и местном уровнях. Пробелы в системе оставляют, по оценкам, 32,7 миллиона человек без каких-либо частных или государственных платежей третьих лиц (оценки бюджета Бюджетного бюро Конгресса, основанные на Общем обзоре численности населения в 1989 году). Многие другие имеют охват, который неадекватен перед лицом серьезной болезни.

Эта система в настоящее время пытается финансировать новые расходы, связанные с эпидемией ВИЧ. Оценка текущих и потенциальных издержек является сложной, учитывая глубокую неопределенность, связанную как с затратами на заботу о каждом инфицированном человеке, так и о количестве людей, которых ухаживают в любой конкретный год. Тем не менее были сделаны оценки расходов на определение эпиднадзора за СПИДом. В 1991 году наилучшие оценки составляют от 1 до 2 процентов от общих расходов на персональное медицинское обслуживание за этот год (Scitovsky, 1989). Это существенное, но не катастрофическое бремя для всей системы в целом. Однако его влияние больше, чем числа, из-за того, как распределяется бремя.

Обзор исследований, проведенных на сегодняшний день, демонстрирует неизменно небольшую долю больничной помощи, связанной со СПИДом, финансируемую по программе Medicare (от 5 до 3 процентов), но значительные изменения в доле Medicaid и частного страхования в зависимости от местоположения исследования, тип больниц, состав групп пациентов по группе риска и определение охвата (Wooldridge, Bilheimer, and Baily, 1989; Baily, 1989; Scitovsky, 1989).

По данным Управления здравоохранения по вопросам здравоохранения (HCFA) (Klemm, 1989), в 1988 финансовом году около 2 процентов PWA имели право на получение Medicare, а Medicare заплатила около 30 миллионов долларов за их уход. Это примерно 1 процент от общих расходов на здравоохранение по СПИДу и только 0,0004 процента бюджета Medicare за этот год.

Эти оценки малы по сравнению с оценками для Medicaid. По оценкам HCFA, программа охватывает около 40 процентов пациентов со СПИДом и оплачивает около 23 процентов расходов на здравоохранение в связи со СПИДом на сумму 640 миллионов долларов США в 1988 финансовом году. Смета на финансовый год 1991 года составляет 1,7 миллиарда долларов США, не предполагая никаких изменений в процентной доле Medicaid. Расходы на борьбу со СПИДом в процентах к общему объему федеральных расходов на Медикейд возрастут с 1,1 процента до 2,0 процента по сравнению с 1988 финансовым годом до 1991 финансового года.

Нет никаких оценок общих расходов на здравоохранение, не связанное с ВИЧ, или относительных долей различных источников плательщика в этих расходах. Вероятно, однако, что Medicare и Medicaid играют значительно меньшую роль в финансировании таких расходов. Как обсуждается далее в этой статье, большинство ВИЧ-инфицированных людей могут претендовать на Medicaid и Medicare только после того, как они отвечают требованиям инвалидности, получив диагноз СПИДа. Заметным исключением является бедные женщины и дети.

Оценки расходов Medicaid и Medicare очень приблизительны из-за ограниченной информации, имеющейся на данный момент в эпидемии (Wooldridge, Bilheimer, and Baily, 1989; Langwell, 1989; Bilheimer, 1989c). Цель исследования, на котором основана эта статья (Baily et al., 1989), заключалась в предоставлении информации и анализе для оказания помощи HCFA в понимании факторов, которые влияют на расходы Medicaid и Medicare на лечение, связанное с ВИЧ, сейчас и в будущем. Это потребовало пересмотра частного страхования, а также Medicare и Medicaid. В следующих трех разделах кратко излагаются выводы, объясняющие, почему роль Medicaid столь важна и выделяет основные проблемы.

Частное страхование играет важную роль в финансировании медицинской помощи, связанной с ВИЧ. Тем не менее, он имеет значительные ограничения.

Большинство американцев в возрасте до 65 лет, имеющих частное медицинское страхование, получают свое покрытие через рабочее место, как рабочие или иждивенцы работников. Предоставленный работодателем охват получает благоприятный налоговый режим, а те, кто его имеет, застрахованы на групповой основе (если они не работают для очень небольших фирм). Обычно это означает более низкие премии и отсутствие медицинского скрининга. Те, кто приобретает страховку как физическое лицо, платят более высокие премии за меньшие льготы и обычно должны проходить скрининг на риск для здоровья. Свидетельство о ВИЧ-инфекции или статусе высокого риска обычно означает отказ (Office of Technology Assessment, 1988) .2

Эта структура означает, что безработные особенно подвержены незастрахованным. Тем не менее, поскольку не все работодатели предлагают страховку, и не все сотрудники предлагают участвовать в плане их работодателя, более половины незастрахованных взрослых работают. Частные работники и работники небольших фирм особенно подвержены незастрахованным. Низкий доход в возрасте до 30 лет и черный или испаноязычный этнический фон также связаны с отсутствием частного страхования.

Значение этой структуры заключается в совпадении между незастрахованной популяцией и ожидаемой будущей распространенностью ВИЧ-инфекции. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией у гомосексуалистов и тех, кто получал препараты крови, падает, и заболевание распространяется наиболее быстро среди внутривенных потребителей наркотиков (которые могут быть безработными), их сексуальных партнеров и их потомков. В той степени, в которой ускорение гетеросексуального распространения ускоряется, оно, скорее всего, ускорится первым среди молодых людей в районах с низким доходом, непропорционально меньшинствах, в которых проживают многие внутривенные потребители наркотиков (IVDU).

Те, кто испытывает положительный результат на ВИЧ, могут, как правило, продлевать индивидуальный охват, уже действующий, но не могут получить новый или расширенный охват. Самый верный путь к адекватному охвату — это работа с фирмой, предлагающей хорошие преимущества для здоровья. Однако получение работы может быть проблемой, если известно, что статус риска известен, а смена рабочих мест может подвергнуть работника периоду ожидания для покрытия ранее существовавших условий. Более того, некоторые люди были уволены или их индивидуальное страхование было отменено под каким-либо предлогом, как только их инфекционный статус стал ясным (Densford, 1988; Schatz, 1987; Simross and Johnston, 1988).

Покрытие, связанное с занятостью, может создавать проблемы, когда человек становится слишком больным для работы. Традиционно потеря работы означала потерю группового страхования. Законодательство в 1985 году (сводный закон о согласовании бюджета Omnibus или COBRA) гарантировало многим работникам возможность продолжить страхование по групповым ставкам не менее 18 месяцев; в конце 1989 года это было продлено до 29 месяцев для тех, кто покинул работу или сократил свои часы из-за инвалидности. Тем не менее, они должны иметь возможность получать страховые взносы без дохода от работы (работодатели могут взимать премии до 102 процентов от полной групповой премии за первые 18 месяцев и до 150 процентов за оставшиеся 11). 3 После диагноза СПИДа и не могут работать, большинство людей не живут за период продления. Те, кто это делает, могут претендовать на Medicare.

Частные страховые полисы имеют ограничения на охват, особенно для внебольничной помощи, наркотиков, психиатрической помощи, личной гигиены, экспериментального лечения и ухода на дому. Ограниченный охват означает большие издержки на основе кармана, что увеличивает вероятность того, что пациенты исчерпают свои ресурсы и потребуют государственной помощи. Недавние рекомендации по лечению АЗТ у бессимптомных ВИЧ-инфицированных создадут дилеммы для многих, поскольку лечение дорогое, и многие страховые полисы не будут покрывать его.

Ожидается, что эпидемия будет распространяться среди населения с более низкими, чем средние, ставками частного страхования. Увеличение продолжительности жизни после тяжелой инвалидности увеличит вероятность потери частного страхования. Образцы лечения, похоже, меняются от ухода, который хорошо покрывается частным страхованием. Таким образом, при отсутствии крупных новых инициатив по расширению частного страхового покрытия бремя для государственных источников финансирования, вероятно, увеличится.

Эта тенденция будет усугубляться, если частные страховщики здравоохранения намеренно стремятся избежать связанных с ВИЧ расходов. До сих пор существует ограниченное доказательство такого избежания. Тем не менее, работодатели и страховщики могут реагировать таким образом, если их связанные с ВИЧ расходы значительно возрастут. Трудовая дискриминация ВИЧ-инфицированных лиц имеет особое значение, учитывая ее последствия для доступа к групповому медицинскому страхованию (Baily, 1989).

Medicare, Федеральная программа медицинского страхования для пожилых людей, инвалидов и лиц с конечной стадией почечной недостаточности, играет относительно небольшую роль в финансировании лечения, связанного с ВИЧ (Langwell, 1989).

Большинство из них моложе 65 лет, поэтому они должны претендовать на инвалидность. Они должны быть неспособны работать из-за того, что инвалидность, как ожидается, продлится не менее 12 месяцев или приведет к смерти, имеет достаточный опыт в покрываемой занятости, чтобы претендовать на выплаты по страхованию на случай инвалидности по социальному обеспечению (SSDI), а затем ждать 29 месяцев (5 месяцев для оплаты SSDI, 24 месяца для покрытия Medicare). Внутривенные потребители наркотиков могут не обладать необходимым опытом работы. Более важно, в настоящее время большинство ВИЧ-инфицированных, которые слишком больны для работы, умирают до истечения 29-месячного периода ожидания.

Как и в частном страховании, существуют ограничения на покрытие и платежи из собственного кармана за сострахование и франшизы. Экспериментальное лечение, долгосрочный уход, внебольничные наркотики, психиатрическая помощь и стоматологические услуги являются основными категориями услуг, которые не охватываются вообще или не охватываются в очень ограниченной степени.

Ожидается, что заболевание останется сосредоточенным среди лиц в возрасте до 65 лет. Прогресс в лечении продлевает жизнь, но это автоматически не означает соразмерного увеличения числа PWA на Medicare, поскольку проблема заключается в том, как долго ВИЧ-инфицированные люди живут после того, как они больше не могут работать. Лечение может сохранять способность функционировать, а также продлевать жизнь, тем самым откладывая охват SSDI и Medicare.

Программа Medicaid, федеральная государственная программа, финансирующая здравоохранение для определенных категорий бедных, является основным источником финансирования медицинской помощи, связанной со СПИДом, и, в меньшей степени, для других медицинских услуг, связанных с ВИЧ. В отличие от Medicare и частного страхования, Medicaid часто покрывает больше услуг, особенно необходимых PWA. Администраторы и поставщики энергии и творчества используют Medicaid для удовлетворения потребностей людей, затронутых ВИЧ, и многие инновационные программы уже ведутся. Однако остаются нерешенными вопросы, связанные со структурой программы и бюджетными ограничениями.

Позже в этой статье мы рассмотрим структурные аспекты Medicaid, которые важны для людей, инфицированных ВИЧ. Обратите внимание, что, в отличие от Medicare, который является общенациональным, требования к участию в программе Medicaid, охват услугами и методы возмещения существенно варьируются от штата к штату. В результате, когда человек живет очень сильно влияет на помощь, которая может быть получена. Это усложняет обсуждение программы, а также поднимает вопросы справедливости.

Правила приемлемости являются сложными и, как отмечено, варьируются в разных государствах. Кандидаты должны отвечать как категориальным, так и финансовым требованиям.

Эти категории в основном основаны на определенных федеральных программах социального обеспечения: помощь семьям с зависимыми детьми (AFDC), служащим членам таких семей (как правило, матерей и их детей); и Дополнительный Доход от безопасности (SSI), служащие лицам пожилого возраста, слепым или инвалидам. Дополнительные женщины и дети имеют право на участие в недавнем законодательстве, требующем от государств продлить охват Medicaid всем беременным женщинам и детям до 6 лет с семейными доходами до 133 процентов от уровня федеральной бедности (государства могут, если они захотят , увеличьте это до 185 процентов для беременных женщин и младенцев). Эти правила означают, что, за исключением ВИЧ-инфицированных женщин и детей, которые, возможно, уже имеют право на участие в программе Medicaid, когда они становятся серопозитивными, наиболее вероятный способ получения ВИЧ-инфицированных лиц в Medicaid — это первая квалификация по инвалидности в рамках программы SSI, администрируемой Администрации социального обеспечения.

Требования в отношении финансовых прав состоят из ограничений по доходам и активам. Пределы существенно различаются по группам приемлемости и от государства к государству, особенно для категорий AFDC и SSI. В 36 штатах, имеющих программы с ограниченными возможностями, лицо, попадающее в соответствующую группу, но чьи финансовые ресурсы превышают лимиты, может квалифицироваться как нуждающийся в медицинской помощи, если доходы, не связанные с медицинскими счетами, соответствуют определенному государством медицинскому уровню, который может быть до 133 процента от уровня оплаты AFDC. Учитывая высокую стоимость лечения СПИДа, эта программа чрезвычайно важна в контексте эпидемии ВИЧ.

Поскольку Medicaid тестируется на средства, покрытие прерывается, если есть увеличение доходов или активов. Однако увеличение ресурсов может оказаться недостаточным для оплаты необходимого ухода.

Медицински нуждающиеся лица должны сначала получить уход, требуя достаточных затрат для удовлетворения потребностей в расходах на периодической основе (период варьируется от 1 до 12 месяцев, в зависимости от государства). С ограниченными ресурсами у них может возникнуть трудность в получении ухода за расходами. Хотя они не должны платить за заботу, Medicaid не будет платить. Зачастую расходы покрываются за счет не-Медикейдских государственных программ4 или государственными или частными поставщиками в качестве некомпенсированной помощи. Это может способствовать проблемам доступа, поскольку провайдеры не уверены в оплате.

Особая проблема возникла для пациентов с ограниченными возможностями СПИДа в SSI, которые подали заявки на выплаты SSDI. Когда их 5-месячный период ожидания для страховых взносов по инвалидности заканчивается и начинается оплата, они могут больше не иметь права на SSI. В этом случае право на участие в программе Medicaid прекращается, но охват Medicare не начинается в течение 24 месяцев.

Вариации в правилах приемлемости приводят к тому, что число ВИЧ-инфицированных лиц, которые являются Medicaid, могут значительно варьироваться от государства. Также важна конфигурация группы риска для эпидемии в государстве. Вероятность того, что зараженный человек получит право на участие в программе Medicaid, и продолжительность времени в программе зависит от группы риска. Как уже отмечалось, женщины и дети, особенно те, чья инфекция напрямую или косвенно связана с употреблением IV наркотиков, часто имеют право на участие в программе Medicaid. Внутривенные наркопотребители, которые незастрахованы и не имеют работы и имеют мало активов и мало истории работы, могут получить право на участие, как только они соответствуют стандарту инвалидности. Другие взрослые пациенты могут с большей вероятностью стать более подходящими в течение болезни после того, как они не только стали инвалидами, но и исчерпали свои собственные ресурсы.

Сложные правила Medicaid составляют сложный процесс подачи заявки. Форма заявки может достигать 52 страниц, и процесс может занять до 6 недель (Wooldridge, Bilheimer, and Baily, 1989). Диагноз СПИДа дает презумптивную правомочность для SSI и Medicaid во время обработки. Те, у кого есть симптомы, связанные с ВИЧ, которые не соответствуют определению эпиднадзора за СПИДом CDC, должны ждать определения инвалидности. Управление процессом подачи заявок является серьезной нагрузкой для людей, которые серьезно болеют, особенно если они социально изолированы, так как много PWA, и не имеют семьи или друзей, чтобы помочь им.

Некоторые услуги должны покрываться всеми программами Medicaid, а другие — по усмотрению отдельных государств. Обязательными услугами, представляющими особую важность для PWA, являются стационарные и амбулаторные больничные услуги, услуги врача, лабораторные и рентгенологические услуги, услуги квалифицированного сестринского учреждения (ОЯТ) для лиц в возрасте 21 года и старше, домашние медицинские услуги и раннее и периодическое скрининг, диагностики и лечения (EPSDT) только для детей. Важнейшими важными услугами являются услуги промежуточного медицинского обслуживания (ICF), отпускаемые по рецепту лекарства, стоматологическая помощь, услуги клиники, транспорт, личный уход, уход за частными лицами, диагностические и скрининговые услуги, ведение дел и хоспис.

Государства могут налагать ограничения на требуемые и необязательные услуги — ограничения, которые могут быть чрезвычайно ограничительными, а охват услуг значительно различается в разных государствах. Среди дополнительных услуг услуги, важные для пациентов со СПИДом, но часто не предлагаемые или строго ограниченные, — это стоматологическая помощь, службы охраны психического здоровья, отпускаемые по рецепту лекарства и личная гигиена. Последнее имеет чрезвычайно важное значение для поддержания ПБА с низким уровнем дохода в сообществе, а не в учреждениях, но с 1989 года только 26 государств охватили услуги персональной медицинской помощи (19 для лиц, получающих как физически, так и с медицинской точки зрения получателей Medicaid, и 7 для исключительно нуждающихся ) (Межправительственный проект политики в области здравоохранения, 1990b).

Когда услуга покрыта, она не может быть структурирована для удовлетворения потребностей PWA. До 1987 года, например, у хосписа были ограничения на стационарные дни, которые не учитывали волатильность состояния здоровья ПБА и нестабильность многих из их домашних ситуаций. Хосписные программы также, как часть их философии, ожидают, что пациенты откажутся от использования всего агрессивного лечения, чего многие PWA не хотят делать.

Как Medicare и частное страхование, Medicaid обычно не распространяется на экспериментальное лечение. Вопрос, который в настоящее время обсуждается, — это охват наркотиков с помощью FDA «статус исследования нового лекарственного препарата (IND)». Такое покрытие будет иметь значительные финансовые последствия. Государства уже значительно различаются по степени охвата полностью одобренными лекарствами. По мере развития новых лекарств различия между государствами, вероятно, будут увеличиваться, что может привести к миграции PWA в более либеральные государства.

Жилищные проблемы PWA усложняют доставку услуг по подотчетности и на дому. Многие PWA, особенно злоупотребляющие наркотиками, и дети, нуждаются в жилье с поддерживающей медицинской и личной гигиеной, однако для него нет стабильного источника финансирования. Низкий уровень финансовой помощи, предоставляемой программами социального обеспечения, ограничивает способность PWA платить за подходящее жилье. Использование существующих домов престарелых ограничено правилами инфекционных заболеваний, недостаточным возмещением расходов, ограничениями на снабжение постельным принадлежностями, нежеланием операторов ухаживать за PWA (особенно наркоманами), а также нежеланием PWA жить в помещениях, ориентированных на потребности пожилых людей ,

Отсутствие подходящего жилья для PWA, нуждающихся в подострой и личной помощи, не является проблемой Medicaid. Однако правила Medicaid усложняют попытки решить проблему. Местные резиденции для PWA часто разрабатываются в жилом районе, укомплектованы добровольцами и не соответствуют нормативным требованиям к лицензированным средствам (например, стандарты охраны здоровья и безопасности для объектов, в которых проживают получатели SSI, изложены в разделе «Социальное обеспечение» Закон, известный как поправка к ключам, раздел 1616 (e), 1976). В результате услуги, предоставляемые в этих резиденциях, не могут быть возмещены Medicaid. Поскольку состояние здоровья PWA колеблется, ему или ей, возможно, придется перевести из места жительства сообщества на разные сайты, лицензированные для разных целей, чтобы получить возмещение за необходимый уровень обслуживания, дорогостоящий и бесчеловечный процесс.

Отказ от домашних и общинных отказов (в соответствии с разделом 2176 публичного права 97-35, поправки Medicare и Medicaid 1981 года, измененные в 1986 году) были использованы некоторыми государствами в качестве средства для оказания услуг по уходу за пациентами. Они позволяют разрабатывать специальные программы домашних и общинных служб для целевых групп получателей Medicaid, которые в противном случае нуждались бы в более дорогостоящем лечении в доме престарелых (или больнице в случае больных СПИДом).

Программы с отказом обещают, но не без проблем. Одной из проблем было медленное потребление из-за волатильности состояния здоровья пациентов и высоких показателей смертности после идентификации пациентов, но до регистрации. Это происходит из-за того, что PWA должны быть достаточно болезненными, чтобы требовать высокого уровня обслуживания, чтобы иметь право на участие в программах. Другой проблемой были ограничения на внутренние услуги, наложенные поправкой на ключи (Wooldridge, Bilheimer, and Baily, 1989).

Начиная с 1986 года, государства имеют право предоставлять управление случаями в качестве факультативного обслуживания и нацеливать его на пациентов со СПИДом. Это дает им полезный инструмент для адаптации услуг к потребностям пациентов, что потенциально повышает качество и экономическую эффективность ухода. Однако управление случаями является наиболее эффективным, когда соответствующие услуги действительно доступны и оплачиваются Medicaid или другими государственными средствами.

Ставки и методы возмещения Medicaid устанавливаются государствами и широко варьируются. В прошлом программа подвергалась критике на том основании, что возмещение не покрывает стоимость услуг, независимо от проблемы со здоровьем. Вследствие этого многие провайдеры могут отказаться от участия в программе Medicaid, а не участвовать в финансировании услуг Medicaid за счет плохой задолженности. Эта проблема усугубляется в случае PWA, у которых больше потребностей, чем у среднего пациента Medicaid. Свидетельствуя перед Национальной комиссией по СПИДу, Грин и Арно привел примеры дифференцированного возмещения в Нью-Йорке: промежуточный визит в офис нового пациента, за который Blue Cross платит 78 долларов, Medicare 80 долларов и Medicaid, 7 долларов США; инфузия химиотерапии, для которой Medicare и Blue Cross оплачивают 70 долларов США и Medicaid, 35 долларов США; бронхоскопия, Medicare и Blue Cross, 600 долларов США и Medicaid, 60 долларов США (Green and Arno, 1989).

Некоторые государства изменили возмещение Medicaid для ответа на эти проблемы. Например, Нью-Йорк и Нью-Джерси представили новые группы, связанные с диагнозом СПИД (DRG), для возмещения стационарного стационарного лечения. Нью-Йорк также разработал расширенные амбулаторные ставки для пациентов со СПИДом в больницах центра по СПИДу и реструктурировал выплаты на дому, чтобы больные СПИДом могли получать больше времени на посещение. В Нью-Джерси улучшенный тариф для медсестер Medicaid в подразделении медсестринского дела для больных СПИДом, который был открыт в 1988 году. Medi-Cal of California платит более высокий уровень подушевки для диагностированных случаев СПИДа, зарегистрированных в организации по поддержанию здоровья, а Висконсин получил одобрение HCFA по специальным ставкам для больничные подострые отделения для лечения больных СПИДом (Wooldridge, Bilheimer, and Baily, 1989).

Однако эта модифицированная стратегия возмещения расходов доступна только тогда, когда более высокие ставки для пациентов со СПИДом могут быть разумно связаны с необходимостью PWA для более обширных услуг. В противном случае федеральные правила запрещают государствам принимать политику Медикейда, ориентированную на конкретные диагнозы. Неадекватные ставки возмещения должны быть увеличены для всех диагнозов, а не только для СПИДа, дорогостоящей альтернативы в период жестких государственных бюджетов.

Medicaid финансируется по формуле, в которой относительные доли государства и федерального правительства зависят от дохода на душу населения в государстве. В 14 государствах государственная часть делится с местными органами власти. Например, в Нью-Йорке 50 процентов государственной доли на все услуги, за исключением ухода на дому, оплачивает 28 процентов.

Фактический уровень расходов федерального Medicaid на лечение, связанный с ВИЧ, зависит от государственных правил о приемлемости, охвате услугами и возмещении расходов, а также о конфигурации эпидемии в каждом государстве. Два государства с самой высокой совокупной заболеваемостью СПИДом (Нью-Йорк и Калифорния) имеют минимальные федеральные коэффициенты сопоставления, но относительно обширные программы. Флорида и Техас, также входящие в пятерку самых высоких штатов, имеют более высокие коэффициенты федерального сопоставления, но гораздо менее всеобъемлющие.

Неимущая забота, не покрываемая Medicaid, или возмещенная Medicaid менее чем полной стоимостью, налагает бремя на правительство, поставщиков или частную благотворительность. Medicaid часто называют «плательщиком последней инстанции», но это вводит в заблуждение. Фактическими плательщиками последней инстанции являются государственные и местные органы власти, а частная благотворительная организация часто, невольно, является некомпенсированной помощью частных провайдеров.

Поскольку расходы на ВИЧ не распространяются равномерно по всей стране, а потому, что финансирование неотложной помощи уже стало серьезной проблемой, когда началась эпидемия, финансовые последствия заражения ВИЧ намного больше, чем в противном случае. Государственные и частные организации сталкиваются с трудным выбором при распределении ограниченных ресурсов между больными СПИДом и другими людьми, которые одинаково или более нуждаются в таких городах, как Нью-Йорк, Лос-Анджелес, Ньюарк и Майами.

Как уже отмечалось, эпидемия, как ожидается, будет распространяться среди групп людей с более высокой вероятностью, чем в среднем, для бедных, отсутствия частной страховки и неприемлемости для Medicare. Таким образом, в отсутствие крупных новых инициатив по расширению частного страхового покрытия или расширению программы Medicare бремя на Medicaid будет увеличиваться. Кроме того, расходы будут по-прежнему выше, чем они будут, если бы СПИД был распределен равномерно по всем государствам, учитывая концентрацию эпидемии в некоторых государствах с наиболее либеральными программами Medicaid. Эрозия частного страхового покрытия среди населения, традиционно обслуживаемого частным страховым сектором, еще больше увеличит нагрузку на Medicaid.

Этот вывод предполагает, что расходы, связанные со СПИДом, остаются самой большой частью стоимости ВИЧ-инфекции в течение всей жизни. Важнейшее изменение доли затрат, связанных с лечением до того, как инвалидность (например, долгосрочное лечение дорогостоящими лекарствами для замедления начала СПИДа), будет иметь тенденцию компенсировать изложенные тенденции. С другой стороны, многие женщины и дети были бы Medicaid, имеющими право на начало их заражения. Взрослые работники могут оказаться с меньшим количеством ресурсов после того, как стали инвалидами, после нескольких лет оплаты лечения, и получили право на Medicaid раньше. Наконец, если эффективное лечение, чтобы отсрочить начало СПИДа, было доступно тем, кто мог себе это позволить, но не бедным, может быть давление на расширение Medicaid.

Было внесено много предложений по изменению структуры Medicaid для повышения его способности реагировать на потребности ВИЧ-инфицированных. Что касается приемлемости, например, были сделаны предложения об упрощении процесса подачи заявок, сворачивании документов, требуемых от нуждающихся в медицинской помощи, для восстановления права на участие, отстранения от участия в программе выдачи наличных средств, увеличения издержек доходов и активов и стандартизации их в разных государствах, требуют от государств иметь программу, которая нуждается в медицинской помощи, и позволяют бедным в определенных пределах дохода покупать Medicaid. Предложения по охвату услугами включают в себя расширение охвата существующих услуг и стандартизацию в разных государствах, разработку и включение новых услуг специально для лиц, имеющих связанные с ВИЧ условия, охват отдельных экспериментальных методов лечения и более широкое использование стратегий «управляемого ухода», таких как ведение дел и зачисление Medicaid-eligibles в предоплаченные планы здравоохранения. Изменения в возмещении могут принимать форму увеличения общего уровня возмещения или специальных ставок возмещения расходов на лечение, связанное с ВИЧ. Что касается финансирования, то были внесены предложения об изменении коэффициента сопоставления в государствах с высокой концентрацией больных СПИДом, расходов, связанных со СПИДом, или для всех расходов. Было также предложено увеличить коэффициент сопоставления во всех государствах для определенных услуг, особенно важных для больных СПИДом.

Бюджетные последствия этих предложений явно значительны. В следующем разделе описывается модель затрат, разработанная для того, чтобы помочь HCFA понять влияние изменений политики на расходы Medicaid, а также влияние изменений в конфигурации эпидемии и лечения.

Модель затрат (Bilheimer, 1989b) была разработана как простой, основанный на микрокомпьютере инструмент, помогающий принимать политические решения на федеральном, государственном и местном уровнях, а не сложную стохастическую модель. Его структура обусловлена ​​эпидемиологией заболевания и структурой Medicaid и Medicare. Он является детерминированным и иерархическим, с серией разрывов эпидемиологической, сервисной и платежной переменными (таблица 1).

Определенные переменные были выбраны для релевантности политики и доступности данных. Например, группа риска влияет как на использование услуг, так и на источник финансирования. Первичное клиническое проявление имеет последствия для использования, инвалидности и продолжительности жизни. Клиническая разбивка, используемая для первоначальных оценок затрат, представляет собой пациентов, представляющих саркома Капоши (KS), и пациентов с пневмонией Pneumocystis carinii или другими инфекциями (PCP / OI), поскольку это, по-видимому, является важным отличием на первом этапе эпидемии. (По мере развития эпидемии модель может быть изменена, чтобы допускать другие сбои.) Географическое местоположение важно из-за концентрации случаев в определенных географических районах, географических различий в использовании услуг, ставках частного страхования и государственной медицинской помощи программ (Bilheimer, 1989c). Разбивка по типу обслуживания необходима для учета эффектов сдвигов в схемах лечения и изменения относительных удельных затрат на услуги, а также различия в степени покрытия сторонних услуг различными службами.

Значительное внимание было уделено учету изменений в уровне расходов пациента и источника финансирования с течением времени. Цифрами, важными для HCFA, являются ежегодные расходы, связанные с заболеванием, но эти цифры зависят не только от числа и характеристик ВИЧ-инфицированных пациентов в Medicaid или Medicare в течение данного года, но там, где каждый находится в процессе заболевания. Например, ранние данные об использовании услуг пациентами PCP / OI показали u-образную структуру с высоким уровнем использования, связанным с диагнозом СПИДа, а затем снова, во время смерти. Кроме того, источник PWA для покрытия третьей стороны может измениться в течение болезни, учитывая взаимосвязь между частным страхованием, связанным с занятостью, и Medicaid и Medicare.

Структура модели должна давать ежегодные оценки, но должна соответствовать образцам на микроуровне для отдельных пациентов и, в идеале, допускать предположения о микроуровне о том, что происходит с течением времени для включения. Решение (основанное на первоначальных исследованиях Энн Ситовского по расходам на здравоохранение по СПИДу) заключается в том, чтобы разделить людей со СПИДом на взаимоисключающие ежегодные категории распространенности: диагностировать и умереть в течение года, диагностировать в течение года и жить в конце года, диагностировать в в прошлом году и живым в течение всего года, и диагностировался в прошлом году и умирал в течение года. Математический алгоритм используется для генерации чисел распространенности по месту проживания, группе риска и группе диагноза для каждой из этих четырех категорий распространенности из прогнозов заболеваемости государством и вероятностей выживания группой риска, группой диагностики и состоянием (полученной от других исследование).

Для каждой категории распространенности сделаны предположения об использовании услуг и источнике оплаты. Затем коэффициенты использования услуг умножаются на количество лиц в каждой категории диагностики и распространенности для получения оценок общего использования услуг, дезагрегированных по типу плательщика. Умножение этих оценок по стоимости на единицу услуги дает совокупные показатели затрат для каждого типа плательщика. Географическая переменная включается путем запуска модели отдельно для каждой географической области.

В модели предполагается, что использование услуг не зависит от плательщика, нереалистичное предположение, поскольку доступность и структура покрытия сторонних поставщиков могут повлиять на использование сервисов. На данный момент данные недостаточно хороши, чтобы оправдывать более дезагрегированные предположения, но когда данные становятся доступными, их можно включить простым запуском всей модели отдельно для каждого плательщика. Повторное выполнение модели не громоздко, потому что модель настроена на персональном компьютере, запись данных проста, а модель работает относительно быстро. Это означает, что дополнительная дезагрегация и отдельные прорывы такого рода могут быть выполнены, даже если они не встроены в базовый запуск модели.

В своей нынешней форме модель может использоваться для изучения, хотя и грубо, последствий альтернативных сценариев развития эпидемии, схем лечения и финансирования. Для этого размеры сценариев должны быть переведены только в количественные предположения о переменных в модели.

Чтобы проиллюстрировать этот процесс, модель использовалась для оценки расходов Medicaid для Калифорнии с использованием данных Калифорнии в качестве основы для предположений о распространенности и распространенности, использовании услуг, стоимости и распределении плательщиков. Ниже приводятся результаты нескольких альтернативных сценариев. Предположения и результаты более подробно объясняются в Bilheimer (1989c), а для иллюстрации использования модели затрат для изучения затрат Medicare см. Langwell (1989).

Базовая оценка стоимости лечения больниц и врачей по СПИДу в программе Medicaid в Калифорнии в 1991 году составила 118,1 млн. Долл. США (таблицы 2 и 3).

В этом исходном случае предполагается, что 30% не-IV ПСА, использующих наркотики, имеют право на участие в программе Medicaid, увеличившись до 60 процентов для подгруппы потребителей наркотиков из IV, причем процентная доля, соответствующая постоянной по группам распространенности. Предполагалось, что Medicaid возместит 70 процентов от предполагаемой удельной стоимости стационарной помощи и 100 процентов посещений стационарных и амбулаторных врачей. Среднее время выживания предполагалось 16 месяцев и 9 месяцев для KS и PCP / OI соответственно (Bacchetti et al., 1988).

Затем были исследованы эффекты изменения индивидуальных предположений. Например, 1-летнее увеличение медианной вероятности выживания увеличило затраты до 146,9 млн. Долл. США, или 24 процента по сравнению с исходным уровнем, в основном в результате увеличения числа пациентов в категории «живые в течение всего года» (таблица 4).

Исходный случай предполагал постоянную процентную ставку Medicaid по категориям распространенности. Это нереально, так как вполне вероятно, что многие PWA, которые в частном порядке застрахованы при диагнозе, в конечном итоге становятся бедными и умирают от Medicaid. Последствия предположения о том, что больший процент умирающих пациентов, охваченных Medicaid, по сравнению с другими показателями распространенности, приведены в таблице 5. Если общая 30-процентная ставка приемлемости среди взрослых, не употребляющих наркотики, составила 50 процентов для умирающих пациентов, соответственно, более низкие показатели по другим категориям распространенности, общее увеличение стоимости составит 9 процентов. В этом сценарии использование стационара увеличивается, но частично компенсируется уменьшением использования амбулаторных больных.

Последствия изменений в моделях использования услуг могут быть изучены. Например, последствия использования интенсивного использования услуг на дому у умирающих пациентов, предоставляемые через рынок (а не добровольцы) и возмещаемые Medicaid, приведены в таблице 6. Предполагалось, что пациенты используют внутренние услуги для среднего 30 дней (консервативная оценка) при среднесуточной ставке 0,54 часа для ухода за больными и консультирования и 4,76 часа для ухода за соседей. Ежедневное использование в часах было основано на опыте с умирающими пациентами в исследовании в Лос-Анджелесе (Little, et al., 1988). Предполагалось, что использование в стационаре не изменилось. Эти допущения добавляют 55 000 часов сестринского и консультационного обслуживания и 483 000 часов обслуживания для использования в базовой модели за дополнительные расходы в размере 1,6 млн. Долл. США и 2,9 млн. Долл. США соответственно. Общая стоимость всех услуг для умирающих составляет 65,7 млн. Долларов США.

Ряд допущений можно легко объединить в один сценарий. Эффекты от принятия более высокой доли Медикейда среди умирающих пациентов, интенсивного использования на дому и сокращения использования стационарного лечения среди умирающих пациентов и увеличения ожидаемого срока жизни приведены в таблице 7. Предполагалось, что использование стационарного лечения умирающим уменьшилось на один -в третьих; другие предположения были такими же, как в предыдущих сценариях. Согласно этим предположениям, общая стоимость всех услуг для умирающих падает до 55,2 млн. Долл. США, что на 16 процентов ниже стоимости этой группы в предыдущем сценарии.

Поскольку данные были ограничены, необходимо было сделать ряд произвольных предположений для завершения модели. Оценки следует рассматривать только с иллюстрациями, причем относительные изменения от одного сценария к другому представляются более интересными, чем абсолютные. Тем не менее, они показывают, как разработчики политики могут взять несколько данных, которые у них есть, объединить их с их лучшими предположениями о переменных, для которых данные отсутствуют, сделать приблизительные оценки затрат и проверить чувствительность их оценок на вариации данных и допущений. Примеры показывают, что финансовые последствия эпидемии для Medicaid значительны и чувствительны к изменениям параметров в модели.

Эпидемия ВИЧ создала новую и расширяющуюся группу хронически больных людей с необычайно сложными медицинскими и социальными потребностями. Реагирование на эти потребности является чрезвычайной проблемой для системы финансирования и доставки медицинских услуг в США.

Эта задача особенно важна для программы Medicaid, учитывая роль, которую она играет сейчас, и будет продолжать играть роль основного источника оплаты медицинских услуг, связанных с ВИЧ. Уже много делается на государственном и федеральном уровнях, чтобы использовать Medicaid творчески, чтобы помочь тем, кто пострадал от эпидемии. В будущем необходимо будет сделать еще больше, поскольку эпидемия продолжает распространяться среди бедных и незастрахованных.

В этой статье мы рассмотрели болезнь, текущие источники оплаты за медицинское обслуживание, связанные с ВИЧ, и структурные особенности системы финансирования, определяющие долю Medicaid в бремени. Вопросы приемлемости Medicaid, охвата и использования услуг и возмещения были изучены в контексте потребностей ВИЧ-инфицированного населения.

Мы также описали методологию оценки расходов на Medicaid, связанных с ВИЧ, и проиллюстрировали, как ее могут использовать администраторы Medicaid, поскольку они планируют будущее. Учитывая ограничения данных, модель затрат является очень простой. Тем не менее, процесс разработки и использования такой модели разъясняет особенности эпидемии и Медикейд, которые являются наиболее важными, подчеркивает необходимость в улучшении данных и служит руководством для определения приоритетов сбора данных.

Авторы с благодарностью признают помощь Пенелопы Пайн, Джона Клемма, Анны Витовской, Межправительственного проекта политики в области здравоохранения, Маргарет Райхоук и других, которых слишком много упоминать. Авторы несут полную ответственность за высказанные мнения и за любые ошибки.

Это исследование было профинансировано Управлением по финансированию здравоохранения в рамках Соглашения о сотрудничестве № 18-С-99141 / 3-01 с Университетом Джорджа Вашингтона и Исследовательской компанией Mathematica Policy Research, Inc.

Необходимо сообщить о случаях, связанных с определением СПИДа Центров по контролю заболеваний (CDC). Частота бессимптомной ВИЧ-инфекции и связанных с ВИЧ состояний, которые не соответствуют определению эпиднадзора, может быть оценена только на основе нескольких небольших исследований и предположений о взаимосвязи между распространенностью этих состояний и сообщенным СПИДом. По оценкам CDC, с начала 1989 года было инфицировано около 1 миллиона человек, но подчеркивает отсутствие прочной основы для этой оценки.

Пятнадцать государств предлагают особый охват «пула рисков» для медицинского страхования без страховки, с преимуществами, сопоставимыми с охватом групп. Однако политика слишком дорогая для большинства целевых групп населения, хотя премии субсидируются (общее бухгалтерское управление США, 1988 год).

В некоторых государствах были введены экспериментальные программы, в которых используются Medicaid или государственные средства неотложной помощи для оплаты этих премий для пациентов со СПИДом, которые являются или, вероятно, станут Medicaid-правомочным (Межправительственный проект политики здравоохранения, 1990a).

В 1989 финансовом году, по оценкам, 65 млн. Долл. США из государственных средств были направлены на уход за больными СПИДом (проект Межправительственной политики в области здравоохранения, 1989 год).

ПРИМЕЧАНИЯ: IVDU является потребителем наркотиков внутривенно. KS — саркома Капоши. PCP — пневмоцистная пневмония.

ИСТОЧНИК: (Bilheimer, 1989b.)

Исходя из общего числа прогнозируемых случаев СПИДа в Калифорнии в 1991 году = 24 200 человек.

Педиатрические случаи не были включены, поскольку количество случаев в Калифорнии было очень маленьким.

ПРИМЕЧАНИЯ: СПИД — это синдром приобретенного иммунодефицита. IV является внутривенным. KS — саркома Капоши.

ИСТОЧНИК: (Бильхаймер, 1989).

Предполагается, что Medicaid заплатит 70 процентов от общей стоимости 900 долларов США.

ИСТОЧНИК: (Bilheimer, 1989c.)

ИСТОЧНИК: (Bilheimer, 1989c).

ИСТОЧНИК: (Bilheimer, 1989c).

ИСТОЧНИК: (Bilheimer, 1989c.)

ИСТОЧНИК: (Bilheimer, 1989c.)

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *