Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Медикейдские домашние и общинные отказы для пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита

Medicaid home and community-based waivers for acquired immunodeficiency syndrome patients
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4195162/

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), все более значительная проблема со здоровьем, представляет собой особую проблему для программ Medicaid. В этой статье анализируется один конкретный подход к предоставлению услуг для пациентов с ВИЧ-статусом, оплачиваемых Medicaid: программа отказа от Medicaid и сообщества (раздел 2176), санкционированная в соответствии с Законом о согласовании бюджета Omnibus 1981 года и с поправками, внесенными в 1985 году, с участием лиц, больных СПИДом. Авторы делают вывод о том, что отказ от СПИДа является привлекательной программой для государств, но изменения в администрировании программ и в том, как определяется эффективность затрат, скорее всего, будут способствовать более широкому принятию государствами.

Организация и финансирование медицинских услуг для лиц с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) стали важными проблемами политики здравоохранения. По мере того, как расходы продолжают возрастать, лица, принимающие решения, ищут более экономичные способы, включая альтернативы стационарной стационарной помощи, для лечения больных СПИДом.

Бремя предоставления услуг лицам, страдающим СПИДом, все чаще распространяется на программу Medicaid. Человек с диагнозом СПИД считается предположительно инвалидом и, если удовлетворяются критерии дохода и имущества, он, таким образом, имеет право на получение пособий по дополнительной финансовой помощи (SSI). Важнейшим преимуществом SSI может быть категорическое право на медицинское обслуживание через государственную программу Medicaid.1 Невыходящий характер болезни и связанные с ней высокие медицинские и терапевтические затраты могут быстро исчерпать личные ресурсы. Больных СПИДом, которые изначально не претендуют на Medicaid через SSI, потому что их доход и активы слишком высоки, могут соответствовать критериям приемлемости в качестве нуждающихся в медицинской помощи или могут потратиться до квалификации. Кроме того, расширение права на получение помощи для семей с зависимыми детьми (AFDC) для женщин и детей в недавних актах о примирении бюджета Omnibus (ОБРА), некоторые из которых могут иметь или развивают СПИД, еще больше расширяет круг пособий по программе Medicaid. Кроме того, развитие фармацевтических препаратов, которые продлевают жизнь пациентов со СПИДом, скорее всего, еще больше усугубит бюджет Medicaid за расходы как на предоставление лекарств, так и на дополнительную медицинскую помощь, необходимую для более длительного времени выживания.

Как агент плательщика, агентства Medicaid покрывали приблизительно 40 процентов всех пациентов со СПИДом и до 25 процентов всех счетов по СПИДу в 1987 году (Roper, 1987). Паскаль (Pascal, 1987) подсчитал, что расходы на оказание помощи больным СПИДом будут поглощать до 5 процентов бюджета штата Медикейд в 1990-х годах; и Pascal, Cvitanic и Bennett (1989) указывают на то, что многие государства с высокой нагрузкой могут видеть дополнительные расходы на СПИД, связанные с ВИЧ, на 10-15 процентов в расходах Medicaid в течение этого периода.

Задача государственных агентств Medicaid по предоставлению адекватных медицинских услуг растущему населению СПИДа осложняется двумя противостоящими напряженными ситуациями в распределении ресурсов. Во-первых, агентства сталкиваются с сокращением ресурсов и ограничениями как на федеральном, так и на государственном уровнях. Во-вторых, агентства Medicaid были одновременно направлены различными OBRA для расширения доступа (и, следовательно, расходов) к услугам, особенно для матерей и детей. Таким образом, агентства Medicaid конкурируют с другими государственными программами общих фондов поступлений для поддержки основных программ, а также изыскивают дополнительные средства для поддержки федеральных мандатов по расширению права на участие.

Агентства Medicaid имеют несколько альтернатив, согласно которым они могут организовывать медицинские услуги для пациентов со СПИДом. Эти альтернативы включают следующее:

Стационарные, амбулаторные и другие услуги Medicaid на традиционной основе.

Широкий спектр дополнительных дополнительных услуг, которые удовлетворят многие потребности пациента.

Домашние и общинные услуги для инвалидов и других назначенных групп населения в соответствии с разделом 2176.

Специальные услуги для индивидуума или небольшой группы подобных лиц под моделью 2176 wavier.

Неинституциональные услуги больному СПИДом в условиях отказа от СПИДа 2176.

Одной из перспективных альтернатив традиционным услугам Medicaid является программа Medicaid home и community-based waiver. В разделе 2176 ОБРА 1981 года Управление по финансированию здравоохранения (HCFA), подразделение Министерства здравоохранения и социальных служб США, отвечающее за администрирование программы Medicaid федерального государства, получило право отказаться от определенных законодательных и нормативных положений Medicaid для государств-кандидатов если альтернативные услуги могут предлагаться в бюджетно-нейтральной основе, то есть без затрат больше, чем на институциональные услуги, будут стоить и без ущерба для доступа к высококачественным услугам.2 Программа отказа от дома и сообщества предназначена для предоставления более подходящих услуг путем отвлечения пациентов от институционального ухода к услугам, предоставляемым дома или в сообществе. В 1985 году в рамках программы отказа от дома и на уровне общин были внесены особые поправки для охвата лиц, больных СПИДом.

Программа отказа от ответственности обеспечивает значительную гибкость государства в определении населения, которое будет обслуживаться, и спектр предоставляемых услуг. Хотя HCFA побуждала государства подавать заявки на отказ от СПИДа в 2176 году, они медленно работали над этим. По состоянию на 1 апреля 1990 года в девяти штатах действуют оперативные отказы от СПИДа, а четыре — в ожидании заявок.

В этой статье мы рассматриваем результаты тематического исследования, в котором основное внимание уделялось целям программы отказа, как она была реализована этими государствами с оперативными отказами от СПИДа и причинами, по которым большинство государств неохотно применяют. Трудности в измерении затрат и экономии средств для лечения больных СПИДом рассматриваются в этом исследовании.

Конкретные цели исследования заключались в определении статуса отказа от СПИДа среди государств; выявить причины, по которым некоторые государства обратились с призывом к СПИДу, зависящему от СПИДа, и почему другие, имеющие значительное число лиц, больных СПИДом, не имеют; и оценить опыт государств в применении и осуществлении отказа от СПИДа. Разработка проекта заключалась в изучении всех государств с одобренными отказами от СПИДа, выявлении и отборе представительных государств-нерезидентов, а также изучении ответов государств, отказывающихся от СПИДа и не связанных со СПИДом, на использование случаев отказа от СПИДа на дому и на уровне общин в период с сентября 1988 года до мая 1989 года. Сотрудники агентства Medicaid, ответственные за администрирование отказа от СПИДа, были опрошены по телефону или лично. Для тех государств, которые отказались от СПИДа, сотрудники агентства Medicaid, ответственные за управление другими отказами на дому и в общинах, были опрошены по телефону.

Мы связались с шестью государствами с программами отказа от СПИДа с 1 января 1989 года: Нью-Джерси, Нью-Мексико, Огайо, Гавайи, Южной Каролины и Калифорнии. Мы также связались с образцом из 12 дополнительных государств и округа Колумбия, чтобы запросить их понимание программы отказа и их намерения в отношении заявления об отказе. В число этих стран были включены штаты со значительными популяциями СПИДа (Нью-Йорк и Флорида), один из которых — с штатами Нью-Йорк, штат Флорида, ставка на Medicaid выше, чем обычные 50 процентов (Грузия), и две с более ограниченным количеством дополнительных услуг Medicaid (Техас и Пенсильвания), все потенциальные мотивы для поиска отказа. Юта и Южная Дакота, каждая из которых имеет небольшое число зарегистрированных случаев СПИДа, были выбраны для предоставления сравнительной информации о государствах, которые вряд ли будут кандидатами на отказ от СПИДа.

Рост расходов на программу Medicaid, значительная часть которой объясняется ростом расходов на институциональную помощь, побудила Конгресс включить раздел 2176, вариант отказа от дома и сообщества в ОБРА 1981.4. Отказ позволяет государствам ориентироваться на конкретные услуги Medicaid к конкретным классам пациентов — например, престарелым, инвалидам, умственно отсталым, психически больным и лицам, страдающим СПИДом, — и ограничить услуги в определенных географических районах. Выступая за предоставление услуг на дому или в общине, отказы направлены на то, чтобы избежать более высоких издержек, связанных с институционализацией.5

Девять основных категорий услуг могут предоставляться как домашние, так и общинные услуги: управление случаями, домохозяйка, помощник по дому, личный уход, дневной уход для взрослых, абилитация, уход за ребенком, дневной уход или другие услуги частичной госпитализации, а также услуги психосоциальной реабилитации и клиники (независимо от того, предоставляются ли они или нет в учреждении для лиц с хроническим психическим заболеванием). 10-я категория, «другая», предлагает агентствам Medicaid значительную гибкость при разработке широкого спектра услуг, особенно подходящих для населения СПИДа.

Теперь мы переходим к обзору государств с оперативными отказами и их мотивами для подачи заявления об отказе от СПИДа. Мы изучаем характеристики их популяций СПИДа, масштабы и охват их программ Medicaid, услуги, предоставляемые в рамках их отказов от СПИДа, их опыт управления и мониторинга отказов, выгоды, которые они приписывают отказу, и их опасения по поводу отказа. Затем мы рассматриваем государства без отказа от СПИДа, уделяя особое внимание их причинам для планирования применения или отказа от подачи заявления на отказ.

Государства сообщили, что один или несколько из следующих факторов побудили их подать заявку на отказ от СПИДа:

Прогнозируемое число случаев СПИДа, которые могут возникнуть в их государствах в ближайшем будущем.

Потенциал для предотвращения значительных затрат на институционализацию в пользу услуг, которые, по-видимому, могут быть предложены населению СПИДа менее дорогостоящим и более адекватным образом в домашних условиях или в общинах, поскольку больные СПИДом не нуждаются в непрерывном стационаре или уходу на дому.

Для тех государств, у которых высокий коэффициент федерального соответствия Medicaid, возможность получать больше средств для определенного населения, людей со СПИДом.

Возможность нацеливать службы на уникальное население.

Обязательство изучить любой вариант, который позволит расширить спектр медицинских услуг, предоставляемых населению Medicaid.

Пожалуй, самым важным фактором в решении государства о стремлении к отказу было предсказание его будущих популяций СПИДа на основе данных о распространенности и распространенности, доступных в 1986 и 1987 годах. Гавайи, Нью-Мексико и Огайо указали, что эти ранние прогнозы пациентов со СПИДом, вероятно, нуждаться в услугах Medicaid в течение следующих нескольких лет вызывают озабоченность. Они признали, что могут удовлетворить такие потенциальные потребности только при согласованном передовом планировании с участием как можно большего числа поставщиков услуг.

Нью-Джерси получил первый одобренный отказ с датой начала 1 марта 1987 года. В Нью-Мексико 1 июля 1987 года, а затем в Огайо (1 января 1988 года), на Гавайях (1 марта 1988 года), в Южной Каролине (1 августа 1988 г.) и Калифорнии (1 января 1989 г.) .6

Число случаев СПИДа, диагностированных с июня 1981 года в государствах-отказах, показано в таблице 1. Государства, предоставляющие услуги, предоставляемые в рамках отказа от СПИДа, включают в себя как верхний, так и нижний квартиль общего числа зарегистрированных случаев СПИДа.

Субпопуляции, затронутые СПИДом, отличаются от государства к государству (таблица 2). Гомосексуальные и бисексуальные популяции и население внутривенного наркопотребителя (IVDU) неравномерно распределяются между государствами. Заболеваемость СПИДом в целом отличается по возрастным категориям и по расовым и этническим группам. Вместе с тем заболеваемость СПИДом среди расовых и этнических групп может быть непропорциональна числу этих групп среди более широкого населения.

В Калифорнии, на Гавайях, в Нью-Мексико и Огайо наибольшее количество пострадавших субпопуляций на сегодняшний день составляют гомосексуальные и бисексуальные мужские популяции (таблица 2). По оценкам Южной Каролины, половина ее населения по СПИДу либо гомосексуальна, либо бисексуала. В отличие от этого, IVDU является самой большой субпопуляцией Нью-Джерси, на которую приходится 56 процентов зарегистрированных случаев. Нью-Джерси занимает второе место по числу детей с диагнозом СПИД, за первое место в Нью-Йорке, у которого нет отказа от СПИДа.

Программа «Медикейд», как совместная деятельность федерального государства, требует от всех государств-участников охвата таких услуг, как стационарная больница, амбулаторная больница, врач, лаборатория, рентген и в возрасте 21 года и старше, домашнее здравоохранение. Государства могут расширить сферу своих программ Medicaid и, таким образом, расширить доступ к дополнительным услугам — путем охвата до 30 видов необязательных услуг (например, промежуточного ухода, предписанных лекарств и транспортировки). В таблице 3 содержится количество дополнительных услуг, охватываемых государствами в этом исследовании. Полноценность программ Medicaid в каждом из государств-отказов варьируется от 29 дополнительных услуг в Калифорнии до 17 в Южной Каролине и 16 в Нью-Мексико.

Государства могут также расширить доступ к Medicaid, расширив определение права на услуги. Тридцать шесть государств разработали программы, которые нуждаются в медицинской помощи, для охвата медицинских услуг для лиц, которые соответствуют одной из категорий для получения льгот по программе «Медикейд» (в возрасте, слепые, инвалиды и семьи с детьми-иждивенцами), но чьи доходы и активы превышают стандарты для категориальных нуждающихся в помощи, и ниже стандартов, имеющих медицинское обслуживание, установленных государством. Среди государств, отказывающихся от СПИДа, Калифорния, Гавайи и Нью-Джерси имеют программы Medicaid для нуждающихся в медицинской помощи. (Флорида и Пенсильвания, два из трех государств с последними одобренными отказами от СПИДа, также имеют программы, требующие медицинской помощи).

Таблица 4 содержит перечень услуг, предоставляемых пациентам со СПИДом государствами, отказывающимися от СПИДа. Гавайи с 13 услугами, ориентированными на больных СПИДом, предлагают самый широкий спектр услуг; и Огайо, с 12 услугами, занимает второе место по объему. В Нью-Мексико с пятью услугами наиболее узкий спектр услуг среди шести государств. Пять из шести государств предоставляют услуги по ведению дел, уходу за личным вниманием и дневному уходу за взрослыми как часть их услуг по отказу, а четыре из них предоставляют дополнительные услуги для приемных детей.

Штатам Medicaid в государствах-отказах было предложено рассказать о своем опыте управления программой отказа, сосредоточив внимание на оперативных вопросах и сопоставлениях между первоначальными прогнозами использования пациентов и фактическим опытом. Из утвержденных отказов только четыре были в эксплуатации достаточно долго, чтобы государства могли прокомментировать их опыт. Отказ Гавайи был одобрен для операции в марте 1988 года (позже изменен на апрель 1988 года), но у государства возникли трудности с заключением контрактов с поставщиками и он не вступил в силу до апреля 1989 года. Отказ Калифорнии начал действовать 1 января 1989 года, поэтому мало опыт, который должен быть представлен на сегодняшний день.

Мы попросили администраторов программ об их опыте с рядом утвержденных услуг по отказу и о том, какие услуги они рассмотрят при добавлении или прекращении, когда они изменят или возобновят свои отказы. Ответы варьировались от государства. Сотрудники Нью-Мексико при подготовке их заявления были уверены в том, что оказание медицинской помощи будет предоставляться группой поддержки СПИДа, но группа поддержки не выполнила свои обязательства; таким образом, Нью-Мексико рассматривает возможность добавления транспортных услуг в будущем. На Гавайях, хотя и не функционирует на момент проведения этого исследования, рассматривается вопрос об изменении предлагаемых им услуг для наркоманов. Их беседы с сотрудниками, отказавшимися от штата Нью-Джерси, предупредили их об огромных расходах на попытку обеспечить лечение метадоном, проводимое врачом в домашних условиях. Южная Каролина назначила целевую группу для изучения сферы своих услуг, поскольку она получает больше опыта с отказом.

Сотрудники Medicaid из Нью-Джерси хотели бы расширить право на участие в программе, превышающую текущее требование Medicaid для диагностики СПИДа Центров по контролю заболеваний (CDC), а также всех серопозитивных средств. Они также хотели бы включить помощь в хосписе (которая не покрывается Medicaid в Нью-Джерси) и хотели бы видеть более квалифицированные медицинские учреждения и пансионаты для пациентов со СПИДом. В качестве альтернативы дополнительным кормящим и посадочным местам, они подумывают о добавлении передышки (для 30-дневного охвата). Нью-Джерси определила необходимость развития домашних услуг для подростков, возможно, даже для размещения специальных домов.

В качестве одного из примеров опыта с отказом мы попросили государства оценить точность своих прогнозов использования пациентов против их фактического опыта. В каждом случае прогнозы использования в течение первого года значительно превышали фактическое использование. Таблица 5 содержит прогнозируемое использование в течение 3-летнего периода отказа и, когда это применимо, фактический опыт. Нью-Джерси — единственное государство с 2-летним опытом; их фактическое использование во втором году превысило их прогноз на 16 процентов. Из тех государств, для которых имеются данные, Нью-Мексико и Нью-Джерси, по-видимому, наиболее близко соответствуют прогнозам их использования, предоставляя услуги примерно на 64 и 67 процентов, соответственно, от числа клиентов, которых они прогнозировали.

Независимые оценки, требуемые от отказа от СПИДа, когда они имеются, могут обеспечить дальнейшее понимание опыта государств в области управления и контроля за отказом.

Государства определили несколько преимуществ, которые, по их мнению, вытекают из отказа от СПИДа. Отказ обеспечивает фокус для ухода за больными СПИДом в рамках программы Medicaid, позволяя агентству ориентироваться на соответствующие услуги для этого населения, не предоставляя подобные услуги всем льготам по программе Medicaid по всей стране. Нью-Джерси, самое опытное государство, отказывающееся от СПИДа, кредитует свою программу отказа от следующих преимуществ:

Создание единой системы услуг.

Обеспечение гибкости в дизайне и доставке услуг.

Создание сети лечения СПИДа.

Выявление и устранение пробелов в предоставлении услуг.

Предоставление помощи на дому пациентам со СПИДом.

Предоставление новых услуг, таких как дома приемных групп для детей.

Огайо отмечает, что их программа отказов, сосредоточившись на домашних услугах, улучшает качество жизни пациентов со СПИДом и более чувствительна к желаниям пациентов, чем к институциональной помощи.

Ограниченное число государств с оперативным отказом и относительная новизна этого конкретного отказа ограничивают основы, на которых можно всесторонне проанализировать прогресс в деле отказа от СПИДа. Тем не менее, некоторые фактические или потенциальные проблемы были выявлены в ходе обсуждений с этими государствами, которые предлагают, почему некоторые государства преследуют вариант отказа, а другие нет.

Государства, отказывающиеся от обязательств, последовательно указывали на определенные проблемы, связанные с программой отказа:

Обязательная формула экономической эффективности в приложениях с отказом является сложной, и данные не всегда доступны в требуемом формате.

Государства с высоким уровнем IVDU и / или бездомных населения испытывают особую потребность в некоторых формах ухода за постельными принадлежностями, хотя никакая программа отказа не распространяется на эту услугу.7

Отсутствие стандартизованных методологий сбора данных между государствами делает программную оценку, сопоставления программ и дальнейшие исследовательские усилия все более трудными. (Государства-участники не указали, что эти вопросы вызывают у них озабоченность).

Пространство не позволяет в полной мере обсуждать процесс подачи заявлений о СПИДе и отчетности (Jacobson, Lindsey, Pascal, 1989). Чтобы подать заявку, заявители должны указать объем запрашиваемых отказов, описать участников отказа, определить услуги, устранить гарантии и оценки, описать план оказания помощи, предоставить гарантии свободы выбора и документацию, а также предоставить заверения и документацию для стоимости отказа -effectiveness. Формула экономической эффективности, структурированная для сравнения общих расходов Medicaid с и без отказа, имеет 14 отдельных компонентов затрат (Техническая нота). Многие из расчетов относятся к уходу, предоставляемому в квалифицированном медицинском учреждении, промежуточном учреждении медсестер или средстве промежуточного ухода для умственно отсталых и могут показаться ограниченным применимым к больному СПИДом. Годовая отчетность о расходах, числе бенефициаров и других программных аспектах также требуется в форме 372 HCFA, годовой отчет о отказах в обслуживании на дому и на уровне общин.

Получение одобрения HCFA для отказа от СПИДа не обязательно гарантирует быструю реализацию и бесперебойную работу. Примечательно, что трудность Гавайи в работе. Агентство Medicaid инициировало процесс планирования своей заявки со стороны поставщиков СПИДа от сообщества и считало, что достигнут консенсус в отношении характера и объема программы отказа. Агентство Medicaid планировало заключить контракты со всеми услугами, за исключением ведения дел. Однако, когда пришло время разрабатывать контракты, агентство Medicaid установило, что учреждения и учреждения не хотят заключать договорные отношения. Один из факторов, более подробно рассмотренный позднее, был финансовым: суммы, которые агентство выделило на покрытие расходов по персоналу, не отражали нынешний рынок. Другим очевидным фактором было то, что организации-поставщики опасались быть «фирменными» институтами СПИДа, тем самым пугая других пациентов. Похоже, что те лица, которые представляют поставщиков, возможно, не имели права передавать свои агентства на контрактные меры по уходу.

Несмотря на эти проблемы, государства указали, что на основе их опыта до настоящего времени они возобновили бы свои отказы в конце первого трехлетнего периода утверждения. Они уже рассматривают корректировки и поправки, чтобы обеспечить большую гибкость в своих программах.

Как было отмечено ранее, к 12 штатам и округу Колумбия были доведены до сведения, планируют ли они подать заявку на отказ, а если нет, то почему. Сотрудники Medicaid в этих областях выразили общее одобрение программы отказа от СПИДа в качестве наилучшего подхода, который в настоящее время доступен для обслуживания больных СПИДом Medicaid. Несмотря на стимул к получению дополнительных федеральных долларов, расширению стандартов приемлемости и таргетированию на услуги только подмножеством льгот Medicaid, большинство областей не подали заявку на отказ от СПИДа.

Опрошенные заявители, не являющиеся участниками опроса, не жаловались на содержание программы, но выдвинули несколько широких процедурных возражений. Начнем с того, что почти каждое государство жаловалось на сам процесс подачи заявки. Даже при дисконтировании традиционных государственных желаний быть свободными от участия государства в государственных программах, широта и интенсивность возражений предполагают больше, чем простое придирчивость. Например, более одного государства предложили, чтобы административное бремя перевешивало выгоды (и приток федеральных средств) даже там, где они оценивали основную программу.

Многие администраторы программ заявили, что этот процесс слишком велик и что можно получить достаточную информацию с меньшим количеством документов и обоснованием каждой детали. Например, Мичиган отклонил отказ от СПИДа в качестве варианта политики, поскольку опыт с другими отказами предлагал обременительные административные требования, в частности отчеты о расходах, и недостаточную широту для государств. Общий вопрос об административных расходах программы 2176 года заключался в том, что, учитывая иногда небольшие группы населения, количество персонала и ресурсы, выделяемые на управление и отчетность, являются несоразмерными с общими расходами на домашний и общинный отказ.

Постоянно выраженная озабоченность связана с необходимостью большей гибкости в администрировании программ (Pascal et al., 1989). Несколько государств предложили, что причина, по которой больше государств не применяется, заключается в том, что программа не допускает достаточных государственных инноваций. Не все государства придерживаются этой точки зрения, хотя большинство из них хотели бы экспериментировать с дополнительными услугами, такими как доски и дома по уходу и различные административные структуры.

Обоснование экономической эффективности, включая отчеты о расходах, неоднократно подвергалось критике, а также продолжил процесс завершения процесса. Даже те государства, которые в конечном итоге решили подать заявление, подняли эти жалобы. Действительно, многие были разочарованы, потому что большая часть их времени была потрачена на удовлетворение формулы экономической эффективности вместо того, чтобы развивать соответствующие услуги на уровне сообществ. Несколько представителей предложили, чтобы бюджетный нейтралитет, предназначенный Конгрессом, превратился в необходимость показать экономию средств при осуществлении. В результате некоторые государства утверждают, что слишком много внимания уделяется экономии средств и недостаточно для улучшения сочетания и качества услуг.8

Несколько государств, включая Массачусетс, Нью-Йорк и Мэриленд 9, не применялись, поскольку они уже предоставляли аналогичные услуги в соответствии с государственными планами. Следовательно, они считают, что отказ от СПИДа дает только предельные выгоды от услуг, которые они уже оказывают больным СПИДом, и такие выгоды были компенсированы добавленными административными расходами и уменьшением гибкости программ. Это не означает, что эти государства не имеют проблем в обслуживании больных СПИДом. Например, в Нью-Йорке существуют проблемы с недостаточным участием поставщиков, особенно среди домов престарелых, сокращение доступа для пациентов со СПИДом на соответствующем уровне ухода.

Как и ожидалось, два государства-образца с низкой заболеваемостью СПИДом, Южная Дакота и Юта, серьезно не рассматривали отказ от СПИДа. Маловероятно, что многие страны с низким уровнем СПИДа будут рассматривать отказ в будущем, если не будет возрастать число людей, живущих с ВИЧ, поскольку эти государства могут предоставлять необходимые услуги нынешнему населению СПИДа через существующие программы. Например, в штате Юта пациенты со СПИДом имеют право на получение всех услуг Medicaid, включая услуги домашнего здоровья и ухода за больными, с врачом, действующим в качестве менеджера по делам.

Несмотря на то, что причины для планирования подачи заявления об отказе от СПИДа варьируются в разных государствах, одна последовательная мотивация является программной. Каждое из государств, планирующих подать заявление, заявляло, что ожидается, что оно будет предоставлять более широкий спектр услуг более эффективно в рамках отказа.

В некоторых государствах мотивация является такой же политической (то есть, они оказываются под давлением групп по пропаганде СПИДа), поскольку она является программной, поскольку мало государств действительно ожидают значительную экономию средств. В других государствах основные мотивы являются программными. Например, в Техасе государство ищет большую эффективность и более подходящий набор услуг для неудовлетворенных потребностей. Столкнувшись с ограничениями на прием в больницу, ограничительными требованиями к домашнему здоровью и отсутствием практики ведения дел, сотрудники Texas Medicaid указали, что программа отказа может предоставить альтернативы госпитализации для больных СПИДом.10

Аналогичным образом, больные СПИДом из Коннектикута сталкиваются с неадекватным спектром доступных услуг в рамках текущих факультативных услуг, и заявка ожидает одобрения государственных должностных лиц. Флорида представила заявку, одобренную с момента завершения этого исследования, поскольку государство считает, что программа отказов предложила наилучший подход. В результате государство рассчитывает предложить широкий спектр услуг. Грузия также считает, что спектр услуг по отказу существенно привлекателен. Его заявление находится на рассмотрении в законодательном органе штата в качестве предлагаемой поправки к плану Государственного медицинского страхования до подачи в HCFA.

Хотя каждое государство решает, следует ли подавать заявку на отказ от СПИДа на основе факторов, которые различаются между государствами, включая заболеваемость и распространенность СПИДа, предшествующий опыт с отказом, объем дополнительных услуг Medicaid, одобренных в плане штата Медикейд, и Федеральная медико-санитарная помощь Соответствующая оценка — определенные общие наблюдения гарантируются данным исследованием:

Эти государства с пропорционально боль- шой популяцией СПИДа, по-видимому, больше заинтересованы в программе отказа от 2176 года, чем те государства, в которых меньше больных СПИДом.

Те государства с обширными программами льгот Medicaid кажутся менее заинтересованными в подаче заявления об отказе, даже если они имеют большое число населения СПИДа.

Доступность данных различается в разных государствах, и отсутствие доступных данных приводит к смещению процесса подачи заявления об отказе, а также к возможности определения эффективности затрат отказа.

Прогнозирование использования отказа затруднено, учитывая меняющееся понимание прогрессирования болезни и противоречивые отношения к ней.

Достижение бюджетного нейтралитета с помощью требуемой формулы стоимости затруднено не только недостаточными данными, но и увеличением расходов, связанных с получением поставщиков медицинских услуг с особым спросом, таких как медсестры и лица, осуществляющие уход.

Государства с отказами намерены возобновить свои отказы и планируют внести поправки в сферу их обслуживания.

Когда выраженные причины отказа от применения сравниваются с предполагаемыми преимуществами существующих в настоящее время случаев отказа от СПИДа, обсуждавшихся ранее, возникает интересная аномалия. Одним из основных преимуществ, заявленных нынешними государствами, отказывающимися от отказа, является гибкость программы. Тем не менее одна из основных причин, по которым государства не применяются, — это воспринимаемая нехватка гибкости. Это говорит о том, что государства, отказывающиеся от СПИДа и не связанные со СПИДом, имеют разные представления о том, какие услуги могут предоставляться. Например, некоторые государства, не являющиеся участниками опроса, предложили, чтобы немедицинские услуги были столь же важны, как и медицинские услуги для больных СПИДом; однако эти государства считают, что немедицинские услуги не могут предоставляться в рамках отказа. Из перечня услуг, предоставляемых государствами, отказывающимися от СПИДа (таблица 4), ясно, что по крайней мере некоторые из этих услуг (например, транспортировка), хотя и носит стимулирующий характер, не являются строго медицинскими услугами.

Доступность данных значительно различается среди государств. Некоторые государства разработали сложные системы сбора данных о числе больных СПИДом и предоставляемых услугах, а другие даже не начали собирать адекватные данные. Это представляет собой краткосрочную проблему для сопоставления программ в разных государствах и измерения результатов, но дает HCFA возможность содействовать разработке согласованных баз данных.

Государствам трудно прогнозировать использование отказа от использования и расходы по программе не только из-за различий в доступности данных, но и из-за трудности в удовлетворении сложной формулы экономической эффективности. Гавайи прогнозировали, что они будут обслуживать 165 пациентов в первый год их проведения, исходя из оценок распространенности среди населения. Несмотря на то, что ни один пациент с СПИДом не был отбыт в рамках программы отказа во время этого исследования, общее число больных СПИДом, диагностированных на Гавайях в период с июня 1981 года по декабрь 1988 года, составило 291, что говорит о том, что их прогнозы на первый год являются высокими (таблица 5) , В штате Огайо сотрудники по отказу полагают, что по меньшей мере два фактора повлияли на использование. Во-первых, семьи и другие, как представляется, чувствуют большую ответственность и более охотно заботятся о больных СПИДом, чем это было раньше. Согласно штату, отказывающему от штата Огайо, это изменение в поведении и отношении может быть отчасти объяснено увеличением понимания и осведомленности о болезни, по крайней мере, среди тех, кто непосредственно затронут этим заболеванием. Во-вторых, терапия азидотимидином, по-видимому, улучшила или, по крайней мере, задержала начало симптомов СПИДа. Это означает, что на ранних стадиях заболевания может потребоваться меньшее количество услуг, и больные СПИДом могут оставаться на работе и дольше оставаться в частном медицинском страховании.

Во всех государствах сохраняются две связанные с расходами проблемы. Во-первых, попытка продемонстрировать бюджетный нейтралитет с использованием требуемой формулы оказалась разочаровывающей. Государства находят комплекс формул. У них не может быть прецедента для получения затрат на услуги, предлагаемые в домашних условиях или в сообществе, в отличие от затрат на услуги, предлагаемые в институциональных условиях. Например, в Нью-Мексико в качестве стандарта были только стационарные расходы на неотложную медицинскую помощь, поскольку учреждения долгосрочного ухода в этом государстве отказались в соответствии с положениями о лицензировании в то время принимать пациентов со СПИДом. Сотрудники Medicaid знали, что прогнозируемые затраты на лечение в больницах высоки, потому что больные СПИДом не нуждаются в госпитализации на многие этапы их заболеваний, но лучшие данные отсутствуют. Южная Каролина изо всех сил пыталась обойти все дополнительные услуги, которые приемные родители будут предоставлять детям со СПИДом (но не другим детям-приемным детям), не решая эту проблему удовлетворительно.

Ограниченные результаты исследований, доступные по экономической эффективности программы Medicaid для дома и сообщества на основе отказа, в первую очередь, по результатам контрактов по оценке HCFA, не дают четких указаний относительно того, как агентства Medicaid могут сделать скидку на СПИД более рентабельным (Jacobson, Lindsey , и Паскаль, 1989) .11 С двумя важными исключениями (программы в Южной Каролине и Сан-Франциско), независимо от того, являются ли в литературе сообщения о программе отказа, помощи на уровне общины или управляемой медицинской помощи в целом, вывод одинаков: программы вряд ли приведут к значительной экономии затрат. Никто не предполагает, что уход на уровне сообщества не является важным компонентом системы доставки медицинских услуг, так как это вряд ли приведет к значительной экономии затрат.

Таким образом, важный вопрос заключается в том, будут ли программы отказа от ВИЧ-инфицирования более похожими на те, которые содержатся в немногих исследованиях, показывающих экономию средств или тех, которые в более многочисленных исследованиях не показывают сбережений. Являются ли цели отказа от СПИДа отличными от других программ отказа? Или существуют ли определенные различия в популяции СПИДа, которые предполагают, что программа отказа может действительно быть экономически эффективной? Поскольку больничная помощь намного дороже в день, чем уход на дому, например, 825 долл. США против 115 долл. США (Паскаль, 1987 год), необходимое сокращение продолжительности пребывания в стационаре должно быть относительно меньше для пациентов со СПИДом, чтобы оправдать затраты на программу отказа. В настоящее время несколько домов престарелых, похоже, готовы принять больных СПИДом. Таким образом, в любом случае избежать СПИДа в долгосрочной перспективе может быть мало. И поскольку вероятность использования больными СПИДом пациентов с больными больше, чем вероятность использования престарелых престарелыми (Benjamin, 1989), возможности для экономии средств могут быть выше у пациентов со СПИДом.

Вторая проблема затрат связана с расходами на персонал для предоставления услуг. Нехватка медсестер и соразмерное увеличение зарплаты медсестер, необходимых для обеспечения персонала, были проблематичными для поставщиков, которые заключают контракты на предоставление услуг пациентам Medicaid и которые основывали свои цены на тогдашнем рынке. Это была острая проблема, например, на Гавайях. И Гавайи, и Южная Каролина испытывали трудности с поиском и удержанием помощников по уходу за собой; низкая заработная плата, которую они могут заплатить, является основным фактором. Несмотря на то, что Гавайи тренируют помощников по уходу за персоналом, несколько учебных слотов были заполнены. Сотрудники Medicaid предположили, что требования к сертификации для помощников, предписанные OBRA 1987, только усугубят эту проблему.

Основываясь на наших обсуждениях с государствами, представляется очевидным, что агентства Medicaid ищут лучшие способы предоставления услуг больным СПИДом. Некоторые государства считают, что отказ от СПИДа является подходящим средством доставки услуг. Другие довольны существующими системами доставки, а третьи скептически относятся к тому, что отказ дает гибкость, которую они ищут.

Вопрос о том, воспринимается ли программа как средство сдерживания затрат, а не способ нацеливаться на услуги для особого населения, — это больший вопрос. Программы должны разрабатываться с учетом конкретных потребностей пациентов со СПИДом, что часто означает удовлетворение немедицинских потребностей. Проблема заключается в том, чтобы сопоставлять службы, необходимые пациентам со СПИДом, с теми, которые доступны в рамках программы 2176, или, альтернативно, для внесения изменений в программу отказа, чтобы повысить ее гибкость. В целом государства рекомендуют, чтобы HCFA в рамках бюджетного нейтралитета сосредоточивалась на программных услугах и качестве медицинской помощи.

В ответах из этого государственного обследования предполагалось, что программа отказа от СПИДа является многообещающим подходом к удовлетворению потребностей пациентов со СПИДом в медико-санитарной помощи. Поскольку фактический программный опыт настолько ограничен, твердые выводы о программе преждевременны. Тем не менее, дискуссии с представителями различных государственных медицинских учреждений указывают на значительный оптимизм в отношении того, что отказ от СПИДа может быть эффективным средством оказания услуг больным СПИДом. Даже государства, которые отказались подать заявку на отказ, как правило, не критично относятся к основополагающему подходу к программному отказу. Все государства с оперативными отказами выразили намерение возобновить эти отказы и в некоторых случаях расширить объем предоставляемых услуг.

Авторы с благодарностью отмечают сотрудничество и помощь, предоставляемые сотрудниками администрации по финансированию здравоохранения, включая сотрудника по проектам Пенелопа Пайн; Роберт Уордвелл из Бюро по вопросам приемлемости, возмещения и покрытия; и Сью Дэвисон из Бюро контроля качества. Авторы выражают благодарность также сотрудникам Государственной медицинской полиции, которые предоставили данные для исследования.

Критерии дохода и активов зависят от государства.

Все государства, участвующие в программе Medicaid, должны соответствовать определенным федеральным требованиям, в том числе предоставлять сопоставимые услуги по всей стране всем льготам по программе Medicaid, разрешая выбор поставщика, где это возможно. Отказ может освобождать государства от предоставления сопоставимых услуг на основе всей страны, что позволяет государствам ориентировать службы на специальные группы населения.

Флорида (по состоянию на 2 июля 1989 года) и Пенсильвания (по состоянию на 1 апреля 1990 года) теперь имеют утвержденный отказ. Иллинойс имеет заявку на отказ в ожидании одобрения HCFA, а Техас отозвал свое заявление об отказе.

Эта поправка представлена ​​в разделе 1915 (с) Закона о социальном обеспечении.

В 1982 году был введен еще один отказ от отказа 2176, отказ модели. До 1982 года пациент, такой как ребенок, зависящий от вентилятора, родители которого, возможно, предпочли обеспечить уход на дому, но чья деинституционализация привела бы к потере SSI и Претензия Medicaid требовала индивидуального отказа от Департамента здравоохранения и социальных служб (DHHS) за требование институционализации в качестве условия для получения льгот по программе Medicaid. Эти отказы в каждом конкретном случае упоминаются некоторыми как отказ «Кэти Беккет», названный в честь ребенка, столкнувшегося с этой ситуацией. DHHS представила концепцию отказа от модели, чтобы позволить государствам «выполнять» эти индивидуальные запросы, в том числе до 200 человек с одинаковым условием при отказе от модели. По меньшей мере два штата, штат Иллинойс и Северная Каролина, в настоящее время используют модельный отказ для оказания услуг лицам со СПИДом.

После того, как наше исследование было завершено, были утверждены пять дополнительных государств: Миссури (13 июня 1989 года, чтобы начать работу с 1 июля 1989 года), Флорида (утвержденная 21 июля 1989 года, чтобы начать работу 1 ноября 1989 года), Пенсильвания (чтобы начать работу 1 апреля 1990 года), Вашингтоне и Айове. В двух штатах имеются заявки, ожидающие утверждения HCFA: Колорадо и Иллинойс.

Несмотря на просьбы государства о предоставлении помощи в области жилья и некоторых немедицинских услуг через программу Medicaid, такое расширение будет представлять собой серьезное изменение в Medicaid, как в настоящее время структурированное. Поскольку государства делают вывод о том, что неспособность предоставить такие услуги фактически увеличивает расходы на Медикейд, возможно, стоит рассмотреть небольшой демонстрационный проект для дискретного населения СПИДа, такого как бездомные ИБУД.

HCFA отвечает за обеспечение нейтральности бюджета заявки на отказ, и, хотя прогнозируемая экономия затрат, если они могут быть обоснованы, приветствуются, они не требуются. Однако расчеты затрат тщательно проверяются для обеспечения их защищенности, с удельными затратами, количеством дней, требуемых для конкретных услуг, и включенным фактором (факторами) инфляции, получающим особое внимание. Этот процесс обзора, возможно, способствовал восприятию того, что упорство HCFA заключается в экономии средств, а не в бюджетном нейтралитете. Возможно также, что процесс получения законодательного одобрения заставляет государственные органы проектировать экономию средств.

Однако Мэриленд является особым случаем, поскольку строгое сдерживание затрат ограничивает общие расходы, что ограничивает возможность приобретения дополнительных услуг.

Однако в 1989 году Техас отозвал свое заявление об отказе от СПИДа, прежде чем HCFA приняла решение. Сотрудники, отказавшиеся от медицинской помощи, указали, что им трудно получить соответствующие данные о расходах для использования в формуле. Они решили начать небольшое экспериментальное исследование с целью получения данных о потребностях, расходах и использовании и пересмотрят заявку на отказ от СПИДа весной 1991 года.

Эти исследования проводились до внесения поправки в отношении отказа от СПИДа.

Формула экономической эффективности, структурированная для сравнения общих расходов на Медикейд с учетом отказа и без него, следует (У. С. Департамент здравоохранения и социальных служб, 1988):

где

ИСТОЧНИК: Центры по контролю за заболеваниями: Отчет о эпиднадзоре за ВИЧ / СПИДом, август 1989 года.

ПРИМЕЧАНИЕ: NA недоступно.

ИСТОЧНИК: Телефонные интервью с сотрудниками службы поддержки Medicaid 2176.

ИСТОЧНИКИ: Центры по контролю за заболеваниями: Еженедельный обзор эпиднадзора за СПИДом, декабрь 1988 года; Управление финансированием здравоохранения: Medicare и Medicaid Data Book, 1986; Исследовательская служба Конгресса: справочная книга Medicaid: справочные данные и анализ, ноябрь 1988 года.

ИСТОЧНИК: Управление финансированием здравоохранения: отчеты об отказе от обслуживания на дому и на уровне сообщества. Президиум о приемлемости, возмещении и покрытии регулярных отчетов.

По оценкам.

ПРИМЕЧАНИЕ: NA недоступно.

ИСТОЧНИК: Medicaid 2176 отказался от штата Калифорния, Гавайских островов, Нью-Джерси, Нью-Мексико, Огайо и Южной Каролины.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *