Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Государственная политика и финансирование лечения синдрома приобретенного иммунодефицита

State policies and the financing of acquired immunodeficiency syndrome care
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4193021/

Государственная политика в отношении функционирования программ Medicaid и регулирования частного медицинского страхования влияет на то, кто получает какую-то помощь, сколько тратится и кто в конечном итоге платит. Исследование RAND Corporation было использовано для оценки состояния штата и округа Колумбия с точки зрения влияния их правил Medicaid и медицинского страхования на людей с синдромом приобретенного иммунодефицита и другими заболеваниями, связанными с вирусом иммунодефицита человека. Государственные характеристики используются для объяснения отдельных рейтингов государственной политики.

Команда из RAND Corporation получила информацию о расходах и финансировании лечения синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) между осенью 1987 года и осенью 1988 года в рамках исследовательского проекта для Управления финансирования здравоохранения (HCFA), Управления исследований и демонстраций. В каждом штате и в округе Колумбия Департамент здравоохранения, координирующий орган по СПИДу (если таковой существует), связались с офисом, управляющим программой штата Медикейд, и с агентством, которому поручено регулирование частных медицинских страховых компаний. Были заданы вопросы о характере эпидемии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) в этом государстве и о перечне политик, которые, как полагают, влияют на доступ к государственному и частному охвату, и возмещению расходов на медицинское обслуживание, связанное с ВИЧ.

Лечение заболеваний, связанных с ВИЧ, может стоить 50 млрд. Долл. США в 1990-х годах (Scitovsky and Rice, 1987; Sisk, 1987 и Pascal, 1987). Решение о том, как распределить эту экономическую нагрузку на федеральное, государственное и местное самоуправление, работодателей, сторонних плательщиков и пациентов, создает серьезные проблемы для нашего общества. Политика, которая теперь регулирует распределение расходов на СПИД, была принята до начала эпидемии ВИЧ или на самых ранних этапах. Критические новые политические решения надвигаются. Необходимо предпринять значительные инициативы для организации и анализа имеющихся данных с целью информирования о необходимых политических решениях по финансированию лечения СПИДа1.

Распределение затрат на лечение людей со СПИДом (PWA) будет сильно отличаться от распределения других катастрофических заболеваний. Это различие частично связано с характером короткого времени жизни болезни и сочетанием необходимых услуг, а также с демографическими и социально-экономическими характеристиками пострадавшего населения. Государственная и федеральная политика в отношении Medicaid и частного медицинского страхования влияет на комбинацию и количество стационарных, амбулаторных, квалифицированных сестринских и домашних услуг и, в конечном счете, которые несут финансовую ответственность за расходы на эти услуги.

Важность понимания государственной политики в отношении Medicaid и частного страхования для PWA становится ясной, когда мы рассматриваем распределение расходов на СПИД среди плательщиков. Паскаль (1987) представляет оценки акций плательщиков к этому году. Он обнаружил, что около 40 процентов стоимости будет падать на программу Medicaid по наиболее вероятному сценарию. Последующие исследования, в том числе Andrulis (1987), Buchanan (1988), Калифорнийский комитет по управлению СПИДом (1988) и Sisk (1987), показывают, что доля Medicaid составляет от 20 до 60 процентов пациентов, умирающих от СПИДа, и от 10 до 30 процентов всех медицинских расходов, связанных со СПИДом. Значительные затраты по сравнению с другими серьезными нарушениями, которые падают на государственные больницы (возможно, 15 процентов) и на пациентов и их семьи (возможно, на 20 процентов), обсуждаются в Паскале (1987) и Andrulis (1987).

СПИД, вероятно, поглотит около 5 процентов бюджета Medicaid в 1990-х годах (Pascal, 1987). Как сообщается в больничном совете Нью-Йорка, к 1992 году выплаты в связи с ВИЧ-инфекцией в штате Медикейд в Нью-Йорке будут удвоены по сравнению с текущими уровнями. Увеличение Medi-Cal в Калифорнии, вероятно, будет почти таким же большим (Калифорнийский комитет по руководству СПИДом, 1988 год). Маловероятно, что с учетом этих фактов и быстрого распространения эпидемии многие государства с высокой нагрузкой будут видеть увеличение расходов на лечение от СПИДа на 10-15 процентов в расходах Medicaid.

Текущие оценки показывают, что государственные больницы, финансируемые государством и местными органами власти, собирают около 15 процентов расходов на лечение, потому что многие из их пациентов не имеют страхового покрытия, а также потому, что государственные системы Medicaid возмещают только небольшую часть истинных затрат (Andrulis et al. , 1987). Пациенты и их семьи, похоже, платят около 20 процентов издержек из кармана.

Знание распределения расходов, связанных со СПИДом, является важным вкладом в дискуссию по вопросам политики в области финансирования лечения. Был предложен ряд основных предложений по вопросам политики. Например:

Поощрение большего числа домашних и общинных программ отказа от программ в Medicaid, чтобы препятствовать «чрезмерной госпитализации» и снизить расходы.

Сокращение охвата Medicaid для определенных услуг (например, интенсивная терапия).

Расширение возмещения Medicaid за определенные услуги (например, медсестры и хосписы).

Либо расширение определения презумптивной инвалидности включает в себя всех симптоматических ВИЧ-инфицированных лиц или ограничение определения только теми PWA с наиболее серьезными оппортунистическими инфекциями. (Предполагается, что азидотимидин, по-видимому, значительно снижает и / или откладывает симптомы отключания.) Меньше людей тогда будут претендовать на дополнительный доход от безопасности (SSI) и Medicaid.

Дальнейшее расширение официального определения СПИДа Центров по контролю за заболеваниями, с тем чтобы привлечь больше людей с серьезными осложнениями, связанными со СПИДом (АРК). Это приведет к тому, что больше людей будут иметь право на участие в программе SSI и Medicaid.

Увеличение доли федеральных Medicaid в отношении претензий, связанных со СПИДом.

Предоставление государственным системам Medicaid платежей частных страховых премий для PWA, которые не могут продолжать платить сами.

Разрешение «незастрахованных» присоединиться к государственным программам Medicaid, за которые им будет выставлен счет посредством тестирования средств и субсидированных премий.

Сокращение периода ожидания Medicare для хронически больных лиц ниже текущих 24 месяцев.

Разработка федеральной программы помощи пострадавшим от стихийных бедствий для оказания помощи государственным больницам (и местным агентствам социального обслуживания), которые непропорционально влияют на уход за PWA.

Ужесточение регулирования льгот для здоровья в соответствии с Законом о безопасности пенсионного обеспечения сотрудников (ERISA) от планов на 1974 год (самострахование работодателя). Это уменьшит дискриминацию и ограничения на PWA и сохранит их больше в частной плательщике.

Расширение сводного закона о согласовании бюджета Omnibus (COBRA4) 1986 года для защиты людей, которые теряют работу с небольшими работодателями, и продления гарантий на продолжение свыше 18 месяцев, чтобы соответствовать увеличению продолжительности жизни. Эти изменения также будут держать больше пациентов в частных планах, а также в списках Medicaid и / или из государственных больниц.

Поощрение государств к более строгому регулированию частных планов действий третьих сторон в области здравоохранения, особенно нескольких целевых групп работодателей, чьи положения о восстановлении и поглощении могут привести к ситуации, когда работники малых предприятий по существу не имеют охвата серьезными хроническими заболеваниями, включая СПИД.

Содействие (то есть субсидирование) пулов рисков, связанных с государственным страхованием, для обеспечения покрытия для PWA.

Интеллектуальная политика в отношении оказания помощи в связи с ВИЧ требует хорошего анализа текущей ситуации. Нам необходимо знать, как изменения в политике изменят бремя заботы о ВИЧ-инфицированных среди государственных, федеральных и частных плательщиков.

С октября 1987 года по сентябрь 1988 года по телефону с октября 1987 года по сентябрь 1988 года связались с каждым из пяти штатов по вопросам политики в области социального обеспечения, страховым агентством и отделом здравоохранения. По крайней мере, один представитель от каждого агентства участвовал в интервью продолжительностью около 10 минут; часто приходилось брать интервью у нескольких человек. Последующие вызовы были сделаны для получения обновлений изменений политики. В некоторых случаях невозможно было найти человека, который мог бы ответить на наши вопросы, и поэтому читатель иногда найдет «NA» (не доступно), перечисленные в таблицах. Когда это возможно, мы сравнивали наши результаты с ранее опубликованными данными, а несоответствия решались с помощью последующих последующих вызовов.

Данные о масштабах эпидемии ВИЧ для всех государств приведены в Таблице 1. Также включены данные о масштабах ВИЧ-инфекции (когда государственные санитарные работники были готовы оценить ее), о том, следует ли сообщать о происхождении АРК государству о количестве зарегистрированных случаев заболевания СПИДом 6 и о распределении дел по группе передачи (опять же, когда наши респонденты были готовы сделать оценку). Наконец, в Таблице 1 содержится некоторая информация о совокупных государственных расходах на медицинское обслуживание для тех, кто был инвалидом, по состоянию на конец 1987 года.

Рассмотрение этих результатов свидетельствует о том, что данные о ВИЧ-инфекции и АРК имеются лишь в ограниченном количестве. Когда распространение с помощью передачи известно, более 75 процентов случаев попадают в гомосексуальную и бисексуальную мужскую группу7. Интересно, что это в восточных штатах (например, в Нью-Йорке, Нью-Джерси, Делавэре, Вермонте и Западе Вирджиния), что наркоманы и другие составляют значительную долю больных СПИДом. Совокупные расходы, как и следовало ожидать, сильно коррелируют со случаями СПИДа. (Простой коэффициент корреляции равен 0,92.) Наиболее яркими аномалиями в этих данных являются высокие расходы в Массачусетсе (где мы ожидали бы около 3,5 млн. Долл. Вместо 7,6 млн. Долл. США) и низких расходов в Техасе (где мы ожидали бы около 10,7 долл. США миллион, а не 1,5 миллиона долларов.) 8 Несмотря на то, что этот анализ запутан, поскольку мы сравниваем расходы на государственную медико-санитарную помощь с общей нагрузкой на СПИД, это, вероятно, также отражает мягкую среду Medicaid в Массачусетсе по сравнению с ограничительной средой в Техасе.

Государственные программы Medicaid различаются в зависимости от приемлемости и охвата. Наши беседы с офисами Medicaid в каждом из государств предоставили полезную информацию о стандартах приемлемости и предоставлении услуг.

Как правило, люди могут претендовать на Medicaid одним из двух способов:

Они могут быть членами «обязательной группы», например, получающих пособия в рамках помощи семьям с зависимыми детьми (AFDC), дополнительным доходом безопасности (SSI) или различными группами уровня бедности, включая беременных женщин и детей грудного возраста.

Они могут быть членами «факультативных групп», таких как нуждающиеся в медицинской помощи, которые должны соответствовать всем критериям для оказания денежной помощи в рамках AFDC или SSI, за исключением того, что их доходы и активы могут быть выше максимума AFDC или SSI.

В настоящее время все пациенты с диагнозом СПИД, отвечающие требованиям, установленным Центрами по контролю заболеваний, «презумптически инвалидны» и, следовательно, имеют право на SSI. Государства обычно налагают доходы и максимальные активы, которые регулируют квалификацию.

Сначала мы включаем данные об общем показателе приемлемости Medicaid: отношение населения Medicaid к населению бедности в государстве. Чем выше эта мера, тем легче получить право на участие в программе Medicaid.

Чем выше стандарт права на получение дохода от SSI штата, тем скорее человек становится правомочным на Medicaid. Критерий приемлемости дохода по SSI для одного человека в большинстве государств составляет от 4000 до 5000 долларов США в год, но в некоторых штатах есть отсечки за пределами этого диапазона. Как правило, человек должен быть безработным для получения страхового покрытия Medicaid через SSI. Чтобы значительно увеличить долю Medicaid в расходах на СПИД, требования к доходам и активам должны быть повышены до уровня, соответствующего доходам от полной занятости при минимальной заработной плате — около 7000 долларов в год. Только у двух государств — Аляски и Калифорнии — есть такие стандарты, и никто из наших респондентов не указал, что их государство планирует поднять свой стандарт до такого уровня.

Многие государства имеют программу, которая нуждается в медицинской помощи, которая использует более щедрый (то есть, по сравнению с SSI) стандарт приемлемости дохода, основанный на различии между доходами и расходами на медицинское обслуживание. Таким образом, в некоторых государствах, лица с доходами или активами, слишком высокие для участия в программе Medicaid в рамках SSI, но с существенными медицинскими расходами, будут проходить по программе с медицинской помощью. Кроме того, лица, имеющие проблемы со здоровьем, связанные с ВИЧ, но которые еще не имеют СПИД, могут получить право на участие в программах с медицинской помощью.

Тридцать четыре государства имеют такие программы оказания неотложной помощи, предоставляя некоторые медицинские услуги людям, которые не имеют права на получение Medicaid. Федерального финансирования этих программ не существует. Эти программы являются важным источником ухода за ВИЧ-серопозитивными людьми, которые исчерпали свои собственные финансовые ресурсы, но не могут претендовать на Medicaid. Услуги, предоставляемые по программам оказания неотложной помощи, варьируются в разных штатах и ​​от округа до уезда в некоторых государствах. Как правило, люди, зависящие от этой программы помощи, ограничены получением стационарной помощи только в уездных больницах и часто имеют ограниченный охват для лечения квалифицированных сестринских учреждений, амбулаторных отпускаемых по рецепту лекарств и служб психического здоровья.

Данные, свидетельствующие о непринужденности приемлемости для различных государственных систем Medicaid, приведены в таблице 2. В столбце 4 таблицы приведены результаты простой схемы подсчета баллов, разработанной для оценки различий в правомочности Medicaid. Государство получило 1 балл, если его соотношение бенефициаров Medicaid к его населению с бедностью превысило 1, что является дополнительным моментом, если ограничение дохода на получение льгот превысит 5000 долларов США, а третий пункт, если люди со СПИДом автоматически получат право на свою программу с ограниченными возможностями. Диапазон, таким образом, составляет от 0 до 3. Государствами с самыми широкими критериями приемлемости являются Калифорния, Гавайи, Мичиган, Нью-Йорк, Род-Айленд, Мэн, Массачусетс и Висконсин, а затем Коннектикут, Миннесота, Пенсильвания, Юта, Вермонт и Вашингтон (Таблица 2).

Как государства различаются по охвату и возмещению расходов на услуги, используемые PWA, приведены в таблице 3.

PWA, как и некоторые другие хронически больные бенефициары Medicaid, сталкиваются с проблемами получения помощи, поскольку многие провайдеры не принимают Medicaid, и многие государства устанавливают ограничения на максимальные суммы определенных услуг, покрываемых Medicaid. (Эти проблемы могут усугубляться общим нежеланием со стороны поставщиков обслуживать лиц с ВИЧ-инфекцией.) Кроме того, PWA необходимо уникальное сочетание стационарных, квалифицированных сестринских услуг и услуг по уходу на дому. В наших результатах опроса основное внимание было уделено некоторым основным средствам, с помощью которых государства могли бы расширить доступ к уходу за PWA.

Согласно недавнему обследованию, примерно половина пациентов со СПИДом и ВИЧ-инфекцией, получающих альтернативный уход, получат пособие по уходу за престарелыми на дому (Департамент здравоохранения Нью-Йорка, 1988 год). В идеальном случае, увеличив ставки возмещения расходов на медицинское обслуживание в Medicaid для PWA, государства могут обеспечить стимул для этих учреждений принимать PWA, которые обычно нуждаются в большем медицинском обслуживании, чем средний пациент.10 Этот аспект обслуживания приведен в колонке 4.

Отказ Medicaid для домашних и общинных услуг (государственные политики показаны в колонке 3) может быть использован для обеспечения покрытия для домашнего ухода в качестве альтернативы стационарной помощи. Гавайи, Нью-Джерси, Нью-Мексико, Огайо и Калифорния получили одобрение HCFA для этих отказов, и утверждение находится на рассмотрении заявок на отказ от Южной Каролины. Ряд других государств сообщили, что они не применялись конкретно к отказам, охватывающим население СПИДа, поскольку они уже использовали 2176 отказов для инвалидов, которые могут включать PWA. Кроме того, многие домашние услуги могут быть покрыты за счет отказа от помощи в хосписе, для чего 13 государств предоставляют Medicaid-покрытие11 (Jones, 1988).

Государства ссылаются на дополнительные причины отказа от применения к отказам. Во-первых, несколько государств предпочитают гибкость, присущую служению людям через государственные программы, не подпадающие под федеральные правила. Государства сами по себе могут также предварительно разрешать охват спецслужбами, тем самым исключая необходимость отказа от 2176 СПИДа. Во-вторых, чтобы получить разрешение на отказ, государство должно доказать, что план отказа является нейтральным с точки зрения бюджета. Это требует расходов на исследования, что маловероятно для государства с низкой нагрузкой. В-третьих, отказ 2176 применяется только к PWA, которые постоянно требуют постоянного уровня ухода (например, в учреждении). Но типичная PWA проходит через периоды хорошего самочувствия, в течение которых он или она опустится до более низкого уровня потребности в услугах и потеряют ценные преимущества (например, управление случаями и консультирование) (Rosansky, 1988). Хотя отказ от 2176 года может снизить общие затраты на лечение, некоторые государства считают, что они могут добиться аналогичной экономии за счет других стратегий12.

Мы дополнили наши результаты информацией о других государственных политиках Medicaid, относящихся к PWA. Эта дополнительная информация относится к покрытию азидотимидина (AZT), лекарственного средства, полезного при подавлении и / или замедлении симптомов, общих для ВИЧ-инфицированных, показанных в колонке 1, охвате услугами хосписа в колонке 2 и лимитах в стационарные дни для лекарств Medicaid в столбец 5.

Мы подсчитали счет службы Medicaid на основе количества ответов «Да». Учитывая переменные, которые мы рассмотрели, самые щедрые программы Medicaid находятся в Огайо, за ними следуют Нью-Джерси, Нью-Мексико, Нью-Йорк, Северная Каролина, Северная Дакота и Южная Дакота.

Политика в отношении регулирования частного медицинского страхования охватывает обеспечение охвата и защиту льгот для охваченных лиц. Это были трудные данные для сбора. В частности, в государствах с низким уровнем заболеваемости СПИДом многие из правил, применимых к политике медицинского страхования, никогда не применялись к PWA, так что наши респонденты должны были спекулировать на гипотетической ситуации.

Государства регулируют только сторонние планы, действующие в их юрисдикции. Восемьдесят процентов американских рабочих покрываются застрахованными планами, которые могут управляться и / или перестраховаться страховой компанией, но планы регулируются Министерством труда США при ERISA. Что касается сторонних планов, то утверждалось, что регулирование трудового департамента планов ERISA менее жесткое, чем практика среди государств (Калифорнийский комитет по руководству СПИДом, 1988 год).

Когда ВИЧ-инфицированные люди исключены из частного медицинского страхования, Medicaid несет большую долю расходов на лечение СПИДа. PWA будут тратить до уровня участия в программе Medicaid в более раннем периоде своей болезни, чем если бы у них было частное медицинское страхование во время диагноза. Кроме того, многие инфицированные, незастрахованные лица с ранними симптомами будут обременены издержками из-за кармана, потому что они потребуют регулярной медицинской помощи, но, вероятно, не могут претендовать на статус инвалидов. Некомпенсированные расходы (например, в государственных больницах) возникают, поскольку эти люди больше не могут оплачивать счета из своего кармана, но не имеют необходимого диагноза СПИДа, чтобы немедленно получить право на получение Medicaid.

Согласно недавнему обзору коммерческих страховых компаний, все из них оценивали PWA как незастрахованных, 99 процентов лиц с рейтингом ARC как незастрахованных, и 91 процент сказали, что они не будут сознательно охватывать всех, кто является ВИЧ-инфицированным (Межправительственный проект политики здравоохранения, 1988 год). Страховщики стремятся идентифицировать эту последнюю группу, бессимптомных инфицированных лиц, попросив заявителей представить тест на антитела к ВИЧ. Страховщики в первую очередь заинтересованы в тестировании претендентов на индивидуальные полисы медицинского страхования и в небольших группах (менее 50 членов); крупные группы имеют опытную политику, в которой премия за текущий год отражает выплату в предыдущем году, защищая андеррайтера от риска. Исторически сложилось так, что планы крупных групп, спонсируемых работодателями, не пытались отобразить охваченных сотрудников.13

Только несколько государств запрещают использование теста на антитела к ВИЧ в процессе андеррайтинга. 14 Известно, что страховщики используют анализы крови с помощью Т-клеток, чтобы идентифицировать аномалии иммунной системы. Количество Т-клеток не является точным средством идентификации ВИЧ-инфицированного, потому что у некоторых инфицированных людей есть нормальные количества Т-клеток, и иногда количество Т-клеток может упасть ниже нормы у неинфицированных людей. Страховщики признают недостатки использования количества Т-клеток в андеррайтинге и активно лоббируют право на использование теста на антитела, по крайней мере, при андеррайтинге отдельных полисов медицинского страхования. Тестирование на антитела стало обычной практикой при выдаче полисов страхования жизни.

Мы также обратились к государственным страховым регуляторам о том, разрешено ли страховщикам в их штате отображать заявителей на основе сексуальных предпочтений, которое, как утверждается, использовало, чтобы отрицать охват людей, «подверженных риску» для ВИЧ-инфекции.

Наконец, мы попытались получить информацию о существовании установленных пулов рисков в каждом государстве. Они могут использоваться людьми с ВИЧ-инфекцией, которые не могут обеспечить индивидуальное медицинское страхование. Ответы трудно интерпретировать, потому что многие респонденты были не уверены в правовом статусе назначенных планов риска и их применимости к ВИЧ-позитивам или PWA. Мы дали государству «Да» по этому вопросу только в том случае, если ответчик однозначно ответил утвердительно.

Результаты этой части нашего исследования показаны в таблице 4.

Ни одно государство не имеет совершенного показателя 3 в отношении доступа к частному медицинскому страхованию. Штатами, забившими 2 по этому пункту, являются Калифорния, Вашингтон, округ Колумбия, Массачусетс, Мичиган, Миннесота, Нью-Джерси, Нью-Йорк, Северная Дакота и Висконсин.

Государственные политики, направленные на обеспечение доступа к частному медицинскому страхованию, указаны в Таблице 4. Как государства пытаются защитить преимущества тех, кто защищает частный охват, показаны в таблице 5. Мы спросили респондентов о трех различных политиках — «мини-КОБРА», исключений предшествующих условий и выплат.

Государство «мини-КОБРА» делает одну из двух вещей. Они либо распространяют «COBRA-подобные» защиты на работников, которые были связаны с малыми работодателями, либо распространяют защиту продолжения COBRA за 18 месяцев, предусмотренных Федеральным законом. Государства с мини-КОБРА будут удерживать больше людей под личным покрытием.

В некоторых государствах существует политика, которая предотвращает или препятствует новым андеррайтерам по политическим вопросам отказывать в возмещении ранее существовавших условий, таких как ВИЧ-инфекция или СПИД 15. Поскольку существует значительный оборот в андеррайтинге по медицинскому страхованию, отсутствие запретов на исключения для существующих условий может привести к потере охват и перенос пациентов в Medicaid и / или государственные больницы.

Почти все государственные регуляторы позволяют страховщикам ограничить или ограничить определенные виды лечения или услуги (например, стоматологическая помощь, психиатрическая помощь и офтальмологическая помощь). Однако некоторые государства не разрешают страховщикам ограничивать возмещение по конкретным заболеваниям или условиям. Запросы по этой последней политике составили последний вопрос в нашей анкете о государственном регулировании льгот по частному медицинскому страхованию. Результаты приведены в таблице 5.

Счет для частных страховых выплат показывает, что некоторые государства регистрируются выше, чем в случае предыдущих статей. Например, Калифорния регистрирует 3, а также Джорджию, Канзас, Северную Каролину и Пенсильвания. С другой стороны, в штатах Мичиган, Нью-Джерси, Нью-Йорк и Висконсин, которые, как правило, занимали высокие позиции по сравнению с прошлыми предметами, зарегистрированными только в 1 случае для частных страховых взносов.

Результаты, измеренные с помощью оценок, рассчитанных в таблицах 2-5, не сообщают всей истории. В некоторых случаях мы не могли получить ответы от конкретного государства. В других случаях наш информатор, возможно, был дезинформирован, или государственная политика, возможно, изменилась между тем, как мы собрали наши данные, и эта статья появляется16. Были вопросы по уходу за СПИДом, охвату и возмещению, которые мы не спрашивали из-за ограничений ресурсов , Существуют также случаи, когда местное правительство предоставляет услуги PWA, которые обычно не доступны на государственном уровне. Тем не менее, обсуждаемые оценки дают полезные краткие меры политики штата и их влияния на людей, инфицированных ВИЧ.

Мы выдвинули гипотезу о нескольких факторах фона, которые, как мы думали, могут быть связаны с оценками. Различные факторы описаны в таблице 6.

Сначала мы сообщаем коэффициенты корреляции между различными параметрами оценки и характеристиками состояния вместе с межкорпорациями между характеристиками. Таблица 7 представляет собой полный список коэффициентов корреляции для всех переменных, используемых в анализе.

Для оценок Medicaid нет достаточной основы для различения характеристик штата с точки зрения силы их ассоциаций — они примерно одинакового размера. В случае переменных счета частного страхования размер ассоциации с доходом и с южным местоположением уменьшается.

В таблице 8 мы сообщаем результаты многовариантных анализов (обычные регрессии наименьших квадратов), которые пытаются изобразить независимые статистические отношения между оценками и различными государственными характеристиками. Множественная регрессия обеспечивает удобный способ выражения базовых ассоциаций между двумя переменными, сохраняя постоянную связь с другими связанными переменными. Мы не указываем стандартные ошибки или t-статистику или коэффициенты вариации, поскольку базовые данные больше напоминают характер переписи, чем образец. Мы, однако, стандартизировали независимые переменные (т. Е. Разделили значения для каждого состояния на стандартное отклонение для переменной) 17, так что коэффициенты регрессии указывают относительную величину различных независимых факторов в терминах их связи с оценками (Таблица 8).

При прочих равных условиях государства с более «щедрыми» правилами Medicaid в отношении оценки приемлемости (MEDELI) должны быть теми, кто имеет более высокую нагрузку (возможно, политическое давление), более высокие доходы на душу населения (более легко доступные), более крупные (как правило, более прогрессивные), так и мест за пределами Юга (регион, который известен как более строгая среда Медикейда) (Andrulis, 1987). Как показано в таблице 8, гипотетические факторы действительно связаны с оценками приемлемости Medicaid. Тяжело затронутые, более крупные государства за пределами Юга выше, чем права на участие в программе Medicaid. Кажется, что Affluence имеет ограниченную, хотя и положительную связь с оценками Medicaid.

Мы добавили оценку услуг Medicaid (MEDSER) к уравнению на том основании, что государства с легким правом на участие должны иметь обширные услуги (т.е. на то, что на них повлияет либеральная среда Medicaid) .18 Как видно из таблицы 7, простая корреляция положительна, хотя и мала. Тем не менее, показатель независимой связи между правом и услугами Medicaid на самом деле отрицателен. Аналогичный набор факторов связан с результатами для услуг Medicaid, MEDSER. В третьей колонке представлены результаты многомерной регрессии для суммы двух баллов Medicaid (таблица 8).

Столбец, возглавляемый частным страховым счетом (PVTACC), представляет результаты попытки найти факторы, связанные с высокими государственными баллами по доступу к частному медицинскому страхованию. Наша гипотеза аналогична гипотезе, принятой в Medicaid — большие количества людей и населения, высокий доход и местоположение за пределами Юга связаны с высокими показателями доступа. Значения коэффициентов, приведенных в таблице 8, являются гипотезами. Похоже, что население штата имеет прочные отношения с доступом, и два частных страховых взноса, как и ожидалось, связаны между собой.

Ассоциации с частным страховым взносом (PVTBEN) (пособия, связанные с ВИЧ для владельцев частных полисов медицинского страхования) были наименее ожидаемыми из всех тех, для разных баллов или комбинаций баллов. Даже признаки сбоев, доходов и региональных переменных являются обратными тому, что можно было бы ожидать. Более крупные, более богатые, не южные государства, по-видимому, обеспечивают большую защиту PWA в плане регулирования андеррайтеров медицинского страхования, как показано в комбинированном шкале частного страхования (PVTTOT) (таблица 6).

Мы объединили оба счета Medicaid и частного страхования в SUMTOT и регрессировали его против всех фоновых переменных с результатами, как показано в предпоследнем столбце (таблица 8). Население, занятость и, особенно, регион, по-видимому, более тесно связаны с государственной политикой, затрагивающей ПОВ, чем доход на душу населения.

Наконец, мы стремились выявить факторы, связанные с расходами Medicaid на пациента со СПИДом в разных государствах (EXPPAT) .19
В таблице 8 приведены результаты множественной регрессионной оценки факторов, связанных с государственными расходами на пациента. Расходы на пациента более тесно связаны с размером рабочей нагрузки, чем с населением и регионом. Государственный доход на душу населения является далекой четвертой по величине ассоциацией. Любопытно, что существует только слабая связь между расходами и «щедростью» государства в отношении приемлемости и услуг Medicaid. Фактически, связь с MEDTOT отрицательна. Возможная причина этого результата — хотя уход должен быть сделан с заключением, основанным на таких отрывочных доказательствах, — то, что вид услуг, на которых основан элемент MEDSER переменной MEDTOT (таблица 3), фактически сокращает расходы за счет использования хосписов и домашних услуг. Также возможно, что государства с хорошими оценками услуг Medicaid могут иметь относительно высокие не-Medicaid, связанные со СПИДом, которые будут иметь тенденцию сокращать расходы на одного пациента, как показано в таблице 8.

С точки зрения занятости государства довольно естественно падают на три группы (табл. 9). Калифорния и Нью-Йорк вместе составляют значительную часть общего числа дел и составляют наш высокий класс занятости. Тогда есть несколько государств, которые мы называем средним числом, от 1000 до 10000 случаев к концу 1987 года. В эту группу входят Флорида, Джорджия, Иллинойс, Массачусетс, Нью-Джерси, Пенсильвания и Техас. Группа с низкими нагрузками содержит все другие государства. Нам было интересно, как оценки для зависимых переменных различались между этими тремя классами государств (таблица 9).

Корпорация RAND обратилась к государственным программам Medicaid, координирующим органам по СПИДу и должностным лицам по вопросам медицинского страхования с осени 1987 года и осенью 1988 года. В ходе опросов исследовали характер эпидемии ВИЧ в каждом государстве, политики, которые влияют на доступ к государственному и частному страхованию охвата и возмещения расходов на медицинское обслуживание, связанное с ВИЧ. Государственные оценки были построены для четырех областей деятельности: право на участие в программе Medicaid, услуги Medicaid, доступ к частному страхованию и льготы, защищенные в рамках частного страхования.

Наиболее щедрыми государствами в области Медикейд были Калифорния, Гавайи, Мэн, Массачусетс, Мичиган, Нью-Джерси, Нью-Йорк, Северная Каролина, Северная Дакота, Огайо, Род-Айленд, Южная Дакота и Висконсин. Для частных страховых полисов Калифорния, округ Колумбия, Грузия, Канзас, Массачусетс, Мичиган, Миннесота, Нью-Джерси, Нью-Йорк, Северная Каролина, Северная Дакота, Пенсильвания, Вашингтон и Висконсин набрали наибольшее количество баллов. Было обнаружено, что большое количество занятых, местоположение за пределами Юга, большое население и высокий доход на душу населения связаны с высокими показателями.

Национальный центр исследований в области медицинских услуг и оценки технологий здравоохранения, Служба общественного здравоохранения, финансирует исследования по грантам и контрактам для улучшения оценок прямых и косвенных расходов на СПИД и других заболеваний, связанных с ВИЧ, включая сбор данных -фармные платежи и расходы на лечение детей со СПИДом.

Источником этих предположений является текущая работа RAND для HCFA по стоимости и финансированию лечения, связанного с ВИЧ, как показано в интервью с PWA.

В 1987 году Центры по контролю за заболеваниями пересмотрели определение СПИДа, расширив популяцию СПИДа, включив в него некоторых людей, ранее определенных как имеющих АРК.

COBRA 1986 расширяет охват страхованием медицинского страхования по страховым взносам, не превышающим 102 процента от предыдущих взносов работодателя и сотрудника, которые теряют работу на рабочих местах с 20 и более рабочими.

В дальнейшем «государства», как предполагается, будут включать округ Колумбия.

Мы заменили данные, опубликованные Центрами по контролю за заболеваниями, Служба общественного здравоохранения, за данные, которые мы пытались собрать из отдельных государств. Бывший источник оказался значительно более полным и надежным.

Более полную и полную информацию о режиме передачи можно получить из файлов эпиднадзора Центра по контролю за заболеваниями, Служба общественного здравоохранения, в Атланте.

Для списка государств расходы тратят около 5000 долларов США на случай СПИДа, когда две переменные регрессируются обычными наименьшими квадратами.

Большинство государств допускают до 2000 долларов в дополнение к дому и одному автомобилю.

Государства, предоставляющие возросшее возмещение, по-прежнему сообщают о проблемах с доступом из-за длинных очередей ожидания, нехватки односпальных комнат и отсутствия средств для борьбы с инфекционными заболеваниями в домах престарелых. Флорида, с другой стороны, недавно открыла объекты хронической помощи, которые могли бы обслуживать PWA.

Однако менее шести из этих государств получили одобрение HCFA для помощи в хосписах и, следовательно, по-видимому, не получают федеральную сопоставительную долю для этого покрытия.

Даже «PWA, покрытый отказом» может обнаружить, что не все его амбулаторные услуги нуждаются в возмещении. В Калифорнии, например, отказ будет предоставлять услуги стоимостью 1300 долларов США в месяц. По стоимости 15 долларов США в час для некоторых домашних садовников круглосуточная помощь, необходимая некоторым пациентам, будет возмещаться менее чем за 4 дня в месяц.

Тем не менее, это может быть так, что предприниматели, которые сами застрахованы, пытаются выявить ВИЧ-положительных или лиц, подозреваемых в риске заражения ВИЧ, в целях контроля расходов на медицинское страхование.

Даже государства, которые не запрещают использование тестирования на ВИЧ, могут попытаться защитить права ВИЧ-положительных пациентов. Например, в Вермонте устанавливаются строгие ограничения на обстоятельства, при которых страховщики могут запросить тест и распространить результаты испытаний. Флорида, Нью-Гэмпшир и Род-Айленд приняли законы, которые пытаются сбалансировать интересы страховщиков и застрахованных. Вашингтон, и округ Колумбия, с другой стороны, могут быть вынуждены Конгрессом прекратить исключать тестирование на ВИЧ для целей страхования.

После сбора данных мы обнаружили сложность положений о «восстановлении и поглощении» в бизнесе медицинского страхования, особенно в том случае, если они связаны с несколькими работодателями, которые часто используются группами мелких работодателей. В результате мы считаем, что возмещение за существующие условия является проблематичным во многих государствах, которые ответили «Да» (таблица 5).

Продолжающаяся координация между государствами и федеральным правительством в отношении возмещения расходов на терапию АЗТ является хорошим примером новой политики, а также непрекращающимся использованием государствами-членами варианта управления случаями Medicaid.

За исключением региональной переменной (Юг / не-Юг), которая является двоичной, т. Е. 0, 1.

Оценки коэффициентов также были сделаны для случаев, когда в уравнении не было сопутствующей оценки (т. Е. MEDELI и MEDSER и ниже, PVTACC и PVTBEN). Неизменно эффект отбрасывания другой переменной счета заключался в том, чтобы немного снизить оценочные коэффициенты для остальных экзогенных переменных, но не изменять относительные величины.

Это грубая оценка расходов на одного пациента. Это фактор государственной доли возмещения Medicaid для пациентов со СПИДом в 1987 году и случаев СПИДа в конце 1987 года и, таким образом, не измеряет фактические расходы на сертифицированные Medicaid PWA.

Не включает федеральную долю Medicaid.

ПРИМЕЧАНИЯ: СПИД — это синдром приобретенного иммунодефицита. ARC — это комплекс, связанный со СПИДом. IVDA является внутривенным наркоманом. NA недоступно.

ИСТОЧНИКИ: Корпорация RAND: данные оценки RAND Corporation правил Medicaid и правил страхования, 1987-88; (Центры по контролю за заболеваниями, 1988 год, Главное бухгалтерское бюро, 1987 год, Роу и Райан, 1988 год).

Это ограничение дохода для семьи AFDC («Помощь семьям с зависимыми детьми») 3; это не относится конкретно к людям со СПИДом. Лучшей мерой для отсечения доходов может быть комбинированный уровень Дополнительного уровня безопасности, но данные по этой мере были недоступны для нас.

ПРИМЕЧАНИЕ. ВИЧ + — это серопозитивные вирусы иммунодефицита человека.

ИСТОЧНИКИ: Корпорация RAND: данные оценки RAND Corporation правил Medicaid и правил страхования, 1987-88; (General Accounting Office, 1987; Urdman and Wolf, 1988).

В настоящее время только Алабама не возмещает азидотимидин.

ПРИМЕЧАНИЯ: NA недоступен. UR находится на рассмотрении.

ИСТОЧНИКИ: Корпорация RAND: данные оценки RAND Corporation правил Medicaid и правил страхования, 1987-88; (Бьюкенен, 1988 год, Главное управление бухгалтерии, 1987.)

ПРИМЕЧАНИЯ: СПИД — это синдром приобретенного иммунодефицита. NA недоступно.

ИСТОЧНИК: Корпорация RAND: данные оценки корпорации RAND правил и правил страхования Medicaid, 1987-88.

ПРИМЕЧАНИЯ: COBRA — это сводный закон о примирении бюджета Omnibus 1986 года. NA недоступен.

ИСТОЧНИК: Корпорация RAND: данные оценки корпорации RAND правил и правил страхования Medicaid, 1987-88.

ПРИМЕЧАНИЕ. СПИД — это синдром приобретенного иммунодефицита.

ПРИМЕЧАНИЕ. Объяснения переменных приведены в таблице 6.

ИСТОЧНИК: Корпорация RAND: данные оценки корпорации RAND правил и правил страхования Medicaid, 1987-88.

ПРИМЕЧАНИЕ. Объяснения переменных приведены в таблице 6.

ИСТОЧНИК: Корпорация RAND: данные оценки корпорации RAND правил и правил страхования Medicaid, 1987-88.

Все государства, кроме тех, которые перечислены ниже в разделах 2 и 3.

Флориде, Джорджии, Иллинойсе, Массачусетсе, Нью-Джерси, Пенсильвании и Техасе.

Калифорнии и Нью-Йорке.

ПРИМЕЧАНИЕ. Объяснения переменных приведены в таблице 6.

ИСТОЧНИК: Корпорация RAND: данные оценки корпорации RAND правил и правил страхования Medicaid, 1987-88.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *