Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Ведение случаев лиц с синдромом приобретенного иммунодефицита в Сан-Франциско

Case management of persons with acquired immunodeficiency syndrome in San Francisco
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4195127/

Эпидемия приобретенного иммунодефицитного синдрома (СПИД) представляет собой растущую проблему для системы здравоохранения и моделей управления случаями, применяемых к людям со СПИДом. Опыт Сан-Франциско освещает некоторые проблемы, связанные с разработкой системы управления случаями, соответствующей потребностям людей со СПИДом, а также провайдеров и плательщиков. Резкий рост масштабов и сложности случаев СПИДа и участие общественности, организации по поддержанию здоровья и поставщиков услуг в сообществе потребовали усиления формализации и централизации ролей управления случаями. Постоянные вопросы об определении и целях управления случаями затрудняют развитие этих услуг.

По оценкам, от 1,0 до 1,5 млн. Человек инфицированы вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) в Соединенных Штатах, причем большинство из них, вероятно, разработают синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) в следующем десятилетии. К середине 1988 года в Центры по контролю за заболеваниями (CDC) сообщалось о 57 000 случаев СПИДа. Более половины диагностированных лиц умерли, а тысячи людей страдают от СПИД-комплекса (ARC). К 1991 году более 270 000 человек будут диагностированы со СПИДом, а 179 000 человек погибнут от этой болезни. По прогнозам, только в 1991 году 145 000 человек со СПИДом будут нуждаться в медицинской помощи, а 54 000 человек умрут за это время (Центры по контролю за заболеваниями, 1988 год).

На национальном уровне 64% всех случаев СПИДа сообщаются среди гомосексуальных или бисексуальных мужчин, которые не являются потребителями наркотиков (внутривенно); 18% среди гетеросексуальных потребителей наркотиков; 7 процентов среди гомосексуальных мужчин, которые также являются потребителями наркотиков; 4% среди гетеросексуальных партнеров из групп высокого риска; 2 процента среди получателей крови или продуктов крови; 1 процент среди лиц с гемофилией и 3 процента неопределенной причины (Центры по контролю за заболеваниями, 1988). Число случаев СПИДа у детей неуклонно растет; в начале марта 1988 года это составляло 865. Хотя гомосексуальные или бисексуальные мужчины по-прежнему учитывают наибольшее количество случаев по всей стране, заболевание распространяется наиболее быстро среди потребителей наркотиков, чернокожих, латиноамериканцев, женщин и детей.

Сообщается о случаях СПИДа в каждом из 50 штатов плюс Пуэрто-Рико и других территориях. Бремя было самым большим в восьми штатах, в Нью-Йорке, Калифорнии, Флориде, Техасе, Нью-Джерси, Иллинойсе, Пенсильвании и Массачусетсе каждый из них сообщал о 1000 или более случаях. В настоящее время большинство крупных мегаполисов переживают последствия эпидемии, в первую очередь Нью-Йорк, Сан-Франциско и Лос-Анджелес.

Хотя в Нью-Йорке много более крупных случаев, ни один город не пострадал от болезни, как Сан-Франциско, в связи с бременем СПИДа по отношению к его общей численности населения (таблица 1). Реакция города и округа Сан-Франциско на местную эпидемию СПИДа была подробно описана в других местах (Arno, 1986; Arno and Hughes, 1987; Silverman, 1987). Еще в 1981 году Департамент общественного здравоохранения Сан-Франциско (ДПН) начал координировать усилия по планированию и развитию служб для удовлетворения потребностей здравоохранения в растущем числе людей со СПИДом (PWA) в городе, большинство из которых были ( и являются) гомосексуальными / бисексуальными мужчинами. В начале 1982 года ДПГ было предоставлено местными налоговыми органами совет директоров для поддержки мероприятий по профилактике СПИДа и служб социальной психосоциальной поддержки. В конце 1982 года в больнице Сан-Франциско (SFGH) была создана многопрофильная амбулаторная клиника по СПИДу для предоставления услуг скрининга, диагностики, лечения, наблюдения, образования и консультирования. Первый стационарный отдел по борьбе со СПИДом в Соединенных Штатах был открыт в SFGH в 1983 году. За последние 6 лет город предоставил значительный объем финансирования для широкого спектра медицинских и социальных услуг для PWA (City and County of San Francisco, 1988) ). Ниже приведен список доступных медицинских и вспомогательных услуг:

СПИД / амбулаторные услуги, в том числе специализированные клиники.

Общие ресурсы неотложной помощи в государственных и частных больницах.

Квалифицированный / средний уход.

Попечение по месту жительства.

Главная оценка здоровья / уход.

Обслуживающий персонал.

Хосписная помощь.

Практическая поддержка повседневной жизни.

Эмоциональная поддержка / консультирование.

Профессиональная консультация и пропаганда больниц.

Поддержка психического здоровья.

Телефонная информация и реферал.

Социальное обслуживание / финансовое право.

Аварийное жилье.

Долгосрочное жилье.

Службы злоупотребления психоактивными веществами.

Продовольственная поддержка.

Парикмахерская.

Пропаганда социальных услуг.

Практические услуги поддержки.1

Кроме того, частные врачи в рамках практики «плата за обслуживание», общинные больницы, больница Kaiser и постоянная медицинская группа все чаще принимают участие в лечении PWA. То, что стало известно как «модель Сан-Франциско», было разработано благодаря сильному лидерству в государственном секторе, образцовому медицинскому обслуживанию, высокомобилизованному гей-сообществу, предоставляющему услуги добровольцев, психосоциальной поддержке и адвокации, а также скорейшей приверженности амбулаторным, а не стационарного стационарного лечения (Arno and Hughes, 1987).

Ответ на эпидемию СПИДа как государственного, так и частного секторов в Сан-Франциско вызвал ряд медицинских, социальных, психологических, жилищных и других услуг для удовлетворения потребностей PWA. Значительные государственные и местные ресурсы были направлены на развитие континуума услуг, соответствующих сложному характеру заболевания, который имеет значительные и многочисленные острые и хронические размеры. Несколько парадоксально, что успех Сан-Франциско в разработке ряда услуг для решения этого комплекса потребностей в помощи в связи со СПИДом вызвал новый набор проблем для планировщиков и руководителей программ, а именно, как управлять обслуживанием PWA среди поставщиков в соответствующих, отзывчивых , и экономически эффективные способы (Morrison, 1988). Эта потребность в улучшении управления медицинскими и социальными услугами усугубляется двумя другими характеристиками СПИДа: (1) вероятность резких изменений физического и эмоционального статуса на протяжении всей болезни, что приводит к частым изменениям в потребностях в лечении; и (2) увеличение частоты неврологических и психосоциальных проблем, дальнейшее расширение диапазона и сложности потребностей в помощи. Как и многие общины, которым приходится сталкиваться с эпидемией СПИДа, Сан-Франциско уделяет повышенное внимание развитию услуг по управлению случаями для PWA, чтобы планировать и контролировать уход в течение всего заболевания (Benjamin, 1988).

Управление случаем относится к набору вспомогательных мероприятий, предназначенных для дополнения различных прямых услуг, предоставляемых нуждающимся, особенно хроническим больным. Несмотря на то, что существуют существенные различия в определениях, моделях и целях, связанных с управлением случаями (Spitz, 1987), эти мероприятия по поддержке обычно направлены на сокращение нецелевого использования стационарного стационарного лечения, улучшение непрерывности ухода и повышение качества жизни клиента в сообщества (Franklin et al., 1987).

Несмотря на широко распространенное уравнение управления случаями с «моделью Сан-Франциско» по уходу за СПИДом, появление формального управления случаями в качестве приоритета государственной политики в Сан-Франциско было относительно недавним развитием. Краткий анализ роли управления случаями в локальной сети обслуживания предполагает, по крайней мере, три этапа в формализации и централизации этих вспомогательных услуг. Определения «формализации» и «централизации» в этом контексте станут более ясными, поскольку обсуждаются эти фазы.

Как было предложено ранее, наиболее яркой особенностью периода между 1982 и 1985 годами было развитие непрерывного медицинского и социального обслуживания для ПВА в виде государственных услуг (например, стационарного и амбулаторного лечения), уход частного сектора, предоставляемый через общественность (например, домашнее здравоохранение и помощь в хосписе) или услуги добровольцев, субсидируемые государственными средствами (например, жилье, практическая поддержка / домохозяйка, еда, информация и направление). В течение этого периода управление случаями как набор мероприятий носило относительно неформальный характер и децентрализовано. Оценка, планирование и мониторинг случаев проводились специализированными специалистами и добровольцами из сообщества, поскольку PWA переводились из агентства в агентство. В первые годы эпидемии планирование госпитализации в SFGH, где более половины населения СПИДа оказывало неотложную помощь, было центральной (и самой официальной) частью этой неофициальной сети управления случаями. В более общем плане, когда PWA переместился из одной организации в другую для оказания помощи, обязанности по управлению случаями принимались профессионалами в этой организации. В той степени, в которой эти обязанности были централизованы вообще, это произошло через врача с большой больной СПИДом и / или добровольца, со временем и знаниями, чтобы поделиться этой ролью. Ни одному администратору случая не было назначено следовать за пациентом во время его или ее болезни, а также планировать и облегчать доступ к необходимым услугам.

В течение нескольких лет эта относительно неформальная и децентрализованная система в целом оказалась успешной в Сан-Франциско по целому ряду причин. Во-первых, огромное количество и разнообразие медицинских, социальных и других вспомогательных услуг, доступных для PWA, уменьшило вероятность того, что многие люди «проваливаются сквозь трещины», однако, как ни странно, это может быть управление случаями. Во-вторых, в городе быстро появились кадры специалистов по медицинским и социальным услугам, специализирующихся на оказании помощи в связи со СПИДом, и эта группа разделяла философию важности услуг на дому и на уровне общин и необходимость помогать PWA в переговорах с этой сетью услуг. В-третьих, большое количество добровольцев (многие из которых были вовлечены в местное гей-сообщество) заполнили роли адвокатов в случае, когда все больше перегруженных работой профессионалов не смогли. В-четвертых, относительно просвещенное политическое и общественное руководство здравоохранения воспользовалось тогдашней финансовой ситуацией в городе и выделило средства общественным и непубличным провайдерам СПИДа, чтобы были усилены первые три условия. В-пятых, поскольку DPH управляет полным спектром услуг в области общественного здравоохранения, медицины и долгосрочного ухода, он смог некоторым важным способом координировать уход в государственном секторе и с частным сектором. В-шестых, DPH регулируется широкой представительной комиссией здравоохранения, которая расширяет участие общественности в политике и программах департамента. В-седьмых, сам город небольшой и компактный, так что, несмотря на растущее число случаев СПИДа, было небольшое число основных поставщиков (в том числе SFGH, Шанти, Ассоциация приглашенных медсестер и хоспис Сан-Франциско, Фонд СПИДа в Сан-Франциско , и Проект по СПИДу), который предлагал услуги большинству ПВА и хорошо знал друг друга, что облегчало неофициальное планирование и управление со стороны учреждений в течение долгого времени. Наконец, число случаев СПИДа, хотя и значительных по сравнению с другими общинами, в первые годы не привело к подавлению системы обслуживания, с тем чтобы неформальные и децентрализованные стратегии могли быть успешными.

Эта система ведения дел хорошо работала до тех пор, пока в 1985-1986 годах число ПБВ не начало быстро увеличиваться, и в этот момент стали развиваться более формальные, но все же относительно децентрализованные варианты. В 1986 году различные наблюдатели стали подвергать сомнению, может ли поддерживаться пул добровольцев, от которых зависела модель Сан-Франциско (Arno, 1986; Lee, 1987; Jenna, 1987), и могли ли преданные специалисты продолжать координировать и управлять заботой в качестве дополнения к их прямые обязанности по обслуживанию. Поскольку больничные больницы, в том числе больница Kaiser, врачи, агентства по уходу на дому и другие провайдеры, стали заниматься вопросами ухода за СПИДом, неформальные подходы к координации действий стали намного сложнее. Рост числа внутривенных потребителей наркотиков и бездомных среди лиц со СПИДом (хотя и незначительно пропорционально), а также расширенное число случаев с участием центральной нервной системы увеличил сложность (в основном белых, гомосексуальных / бисексуальных мужчин) города и потребовали более опытного и менее эпизодического внимания к потребностям PWA в обслуживании, чем было доступно от добровольцев. Результатом стала повышенная потребность в формализации и координации усилий по управлению конкретными случаями отдельных учреждений-поставщиков и в будущем планировать более централизованную систему общинного управления случаями СПИДа.

Случай SFGH, который в настоящее время обеспечивает превосходную помощь примерно одной трети стационарных и амбулаторных PWA в городе, иллюстрирует как сильные стороны, так и ограничения текущих усилий по управлению случаями. Высокопоставленная назначенная стационарная и амбулаторная клиника в SFGH разработала значительную емкость для планирования выписки из больницы и последующего наблюдения за PWA. Многодисциплинарное планирование выписки при SFGH начинается в момент госпитализации или ранее (то есть в амбулаторной клинике). Департамент общественного здравоохранения помог установить официальные соглашения между государственной больницей и другими поставщиками медицинских услуг для оказания скоординированной помощи вне больницы. Еженедельные конференции по случаям на SFGH, в которых участвуют многие поставщики сообщества и добровольцы, улучшили планирование и координацию случаев. Поскольку в настоящее время в больнице используются 40 или более острых кроватей для пациентов со СПИДом, и в 2000 году ежемесячно проводится 2 000 амбулаторных посещений, устойчивая деятельность по управлению случаями должна быть ограничена в первую очередь острым эпизодом и его немедленными последствиями, а не целым периодом болезни. Хотя этот больничный и пост-больничный период может быть самым сложным для многих пациентов с PWA, для большинства он составляет 10 процентов или менее от продолжительности болезни. Поскольку даже отличное планирование выписки из больницы ограничено по своему охвату и воздействию, поэтому эти мероприятия должны быть сформулированы с помощью более широкой системы ведения дел.

Kaiser Permanente, крупнейшая организация здравоохранения в регионе, в настоящее время занимает почти одну треть PWA в Сан-Франциско. В то же время, когда Кайзер стал основным поставщиком услуг по уходу за больными СПИДом, он стремился избегать назначения в качестве носителя выбора для PWA и неблагоприятного отбора, который может следовать из благоприятной рекламы. Кайзер не предоставляет расширенный пакет услуг для борьбы со СПИДом, хотя он отмечает катастрофические случаи и предоставляет услуги «вне контракта», когда это сократит использование больниц. Службы управления случаями предлагаются PWA и лицам с серьезным ARC. Поскольку пакет услуг Kaiser ограничен (например, услуги по уходу на дому не покрываются), руководители конкретных случаев сосредоточены на поиске ресурсов, включая местные программы и Medi-Cal (Medicaid), которые будут оплачивать и / или предоставлять необходимые услуги для планирования участников. Как и в SFGH, внимание к управлению случаями было в основном связано с мероприятиями по выписке из больницы, особенно в отношении направления рефералов поставщикам непланов.

Одной из целей управления случаями в SFGH, в Kaiser и в общинных больницах является сокращение использования стационарной помощи путем планирования и координации помощи, предоставляемой вне больницы. В дополнение к тем, которые включены в план медицинского обслуживания Кайзера, более трети населения СПИДа в Сан-Франциско покрывается частным страхованием во время, по крайней мере, части их болезни. Blue Cross, Prudential, Aetna и другие сторонние страховщики заинтересованы в ограничении использования больниц и управлении медицинским обслуживанием для снижения затрат. Большинство страховщиков создали механизмы для пометки катастрофических случаев и для предоставления управления случаями этим потенциально дорогостоящим зачислениям, и СПИД, как правило, включается в этот общий процесс. Подобно Кайзеру, эти страховщики будут преследовать те домашние и общинные альтернативы, приемлемые для клиента и считающиеся потенциальными сбережениями; однако уход, за который предоставляется возмещение, как правило, ограничивается квалифицированными медицинскими услугами. Немногие страховщики в Калифорнии планируют разработать специальные мероприятия по борьбе со СПИДом за пределами своих более широких механизмов борьбы с катастрофическими заболеваниями.

По большинству показаний, следующим этапом в развитии управления делами в Сан-Франциско станет разработка централизованного управления делами, который пытается свести на нет эти услуги, предоставляемые отдельными агентствами, организациями и отдельными лицами. Наличие за последние 2 года государственного и федерального финансирования для поддержки инициатив по управлению случаями усилило местные усилия по формализации и стимулировало тенденции к большей централизации. Департамент общественного здравоохранения в Сан-Франциско получил в 1986 году демонстрационный грант от Управления СПИДа (Департамент здравоохранения здравоохранения Калифорнии) для оказания услуг по уходу на дому и оказания помощи в случае небольшого числа PWA. Успех этой скромной инициативы, в которой больше внимания уделяется субсидиям на услуги и сбору данных, чем управление конкретными делами, побудил город подать заявку на получение более значительного финансирования со стороны государства для поддержки разработки централизованной системы управления случаями; это предложение еще не принято. На государственном уровне Департамент здравоохранения здравоохранения Калифорнии ищет отказ от домашнего и общинного отказа от участия в программе PWA с поддержкой Medi-Cal, а также сильные положения о локальном централизованном управлении случаями включены в эту ожидающую заявки. Обе инициативы стимулировали планирование новых подходов к оценке, координации и мониторингу.

Программа управления случаями, в отношении которой запрашивалось дополнительное финансирование от Государственного управления по СПИДу, предназначена для создания потенциала управления случаями в городе DPH, который, как ожидается, будет обслуживать PWA из SFGH, районных медицинских центров, общественных больниц (включая Kaiser), врачи в частной практике, общественные и правительственные учреждения, члены семьи и друзья и саморефераты. Предлагаемая программа первоначально будет поддерживать две группы управления случаями, каждая из которых будет следовать за 40 пациентами со СПИДом / АРК с момента первоначального госпитализации (или направления) через течение болезни. Направленная медсестрой общественного здравоохранения при содействии медицинского социального работника, команда будет отвечать за проведение первоначальной и текущей оценки потребностей и обеспечение доступа к соответствующим услугам.

Опыт Сан-Франциско в организации и управлении оказанием помощи в связи со СПИДом оставляет разные вопросы без ответа по поводу разработки и финансирования системы управления случаями. Сообщество провайдеров СПИДа в Сан-Франциско по-прежнему разделено по существу централизованного управления делами. В относительно небольшом городе с относительно многочисленными услугами и сильными сетями провайдеров децентрализованное управление случаями может потребовать значительных успехов. Более того, централизация управления делами в рамках ДПН может потребовать корректировки установленных межведомственных связей по некоторым административным расходам для участников. С другой стороны, централизованное управление случаями может быть существенным в тех сообществах, где подобных ресурсов и условий сотрудничества не существует. Несмотря на то, что Сан-Франциско охватило то, что стало известно как «брокерская модель» управления делами, в рамках которого управление предполагает получение доступа и координирование существующих услуг, общины с меньшим количеством доступных услуг по СПИДу приняли модель «прямого обслуживания» (Райт , Sklebar и Heiman, 1987), и в этом случае менеджеры не только планируют уход, но и напрямую предоставляют те услуги, которые не доступны для PWA. В последней модели количество дел должно быть меньше, чем в модели брокерской деятельности, расходы на управление случаями, вероятно, будут выше, давление на рационную помощь будет больше, а потребность в централизованном администрировании станет более очевидной.

Значительные дискуссии продолжаются в отношении еще одной проблемы дизайна: кто должен выполнять функции управления случаями? Несмотря на то, что каждый в принципе поддерживает коллективный подход, участники различаются по степени своей приверженности модели управления медициной и социальным случаем (обычно в форме медсестры и социального работника) и с точки зрения степени профессиональной подготовки (т. Е. Бакалавра или магистра уровень). Аргументы с обеих сторон обычно включают типы услуг, которые необходимо подчеркнуть, и затраты на укомплектование персоналом системы управления случаями. Дополнительный вопрос касается сферы управления случаями и, в частности, можно ли разумно ожидать, что руководители случаев могут способствовать межучрежденческой координации в районах, где это редко (например, психосоциальное и психическое здоровье с медицинской помощью). В некоторых случаях профессионалы, прошедшие обучение управлению отдельными PWA, будут сталкиваться с необходимостью изменить институциональные отношения, чтобы быть успешными. Такие изменения могут быть результатом усилий институционального руководства, а не менеджеров по делам.

Управление случаями в Сан-Франциско и во многих других сообществах предназначалось в первую очередь для удовлетворения потребностей самой большой субпопуляции PWA в этих местах, то есть гомосексуальных и бисексуальных мужчин. Вполне вероятно, что подходы к управлению случаями должны быть адаптированы к различным популяциям СПИДа, поскольку система, предназначенная для гомосексуалистов, белых мужчин, вряд ли будет подходящей для детей с внутриутробным употреблением наркотиков среди несовершеннолетних, мужчин и женщин (IVDU) с детьми, которые также инфицированы. По крайней мере, мы знаем, что последнее население не сопровождается сетью добровольцев и специализированных служб, созданных гей-организациями в различных общинах, и что различные поведенческие проблемы, связанные с употреблением наркотиков, затрудняют планирование и мониторинг. Программы демонстрации и отказа в Нью-Джерси, Нью-Йорк и несколько городов с большим числом случаев ИВДУ-СПИД могут освежить элементы управления случаями, соответствующие этому населению СПИДа.

Специальные инициативы, финансируемые государством, и предполагаемые отказы Медикейда в настоящее время являются основными источниками финансирования услуг по управлению случаями. Платежи за управление случаями продолжают предоставляться только в исключительных обстоятельствах, и могут потребоваться более устойчивые и обычные источники финансирования, если управление случаями играть важную роль в лечении СПИДа. Управление делами преуспело в Сан-Франциско, потому что многие из услуг, необходимых PWA, были доступны для менеджеров по конкретным делам для координации. Без дополнительного финансирования таких услуг и наиболее значимых услуг долгосрочного ухода управление случаями становится пустым жестом. По мере роста числа случаев СПИДа и увеличения бюджетного бремени заботы о СПИДе для правительств (особенно местных) важно также признать, что финансирование косвенных услуг, таких как управление случаями, вероятно, будет сокращено до этого для «более жестких», прямых Сервисы. В отсутствие четкого понимания того, что такое управление случаями и какие цели оно служит (Шпиц, 1987), цена таких вариантов политики будет трудно оценить.

В литературе по ведению больных хронически больных пожилых людей, психически больных и других лиц, нуждающихся в широком спектре медицинских, социальных и вспомогательных услуг, возникают серьезные вопросы, касающиеся способности управления случаями сократить использование стационарных больниц или сократить расходы (Capitman , Haskins и Bernstein, 1986; Kemper et al., 1986; Spitz, 1987; Franklin et al., 1987). Во многих городах, где продолжительность пребывания в больнице в два раза больше (или больше) в Сан-Франциско, разработчики по-прежнему надеются, однако, что введение управления случаями уменьшит зависимость от стационарной помощи через скоординированное использование амбулаторных, домашних и общественных услуг. Несмотря на то, что многие факторы, кроме случаев управления случаями, объясняют более короткую продолжительность пребывания в Сан-Франциско (Scitovsky, Cline, Lee, 1986; Arno and Hughes, 1987), остается основание полагать, что в других сообществах СПИД может оказаться исключением из предыдущих о ограниченном влиянии управления случаями, продемонстрировав, что эти услуги могут сократить пребывание в больнице и таким образом снизить общие расходы на уход за лицами, страдающими СПИДом.

Город и графство Сан-Франциско, 1988 год.

Фонд Роберта Вуда Джонсона и Управление здравоохранения и служб здравоохранения (Служба общественного здравоохранения) также предоставляют демонстрационные фонды для управления случаями СПИДа в отдельных городах.

ПРИМЕЧАНИЯ: Разница между «кумулятивными случаями» и «числом живыми» в течение данного года равна совокупному числу смертей в конце этого финансового года. СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита.

ИСТОЧНИК: Город и округ Сан-Франциско, Департамент общественного здравоохранения. СПИД в Сан-Франциско, 1987-88 годы. Доклад Комиссии по здравоохранению, март 1988 года.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *