Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Синдром приобретенного иммунодефицита в программе Medicaid в Калифорнии, 1981-84

Acquired immunodeficiency syndrome in California's Medicaid program, 1981-84
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4192914/

В этой статье рассматриваются случаи регистрации, использования и расходов для лиц с синдромом приобретенного иммунодефицита в Калифорнии с 1981 по 1984 год. Данные взяты из Tape-to-Tape, на базе Medicaid на уровне лиц и в базе данных претензий. Было установлено, что расходы в месяц на регистрацию сократились по мере увеличения числа учащихся в течение года. Среднегодовые расходы увеличились с 1982 по 1983 год, а затем уменьшились в 1984 году. Это снижение было наиболее выраженным в больничных службах без указания на замещение амбулаторных услуг. Это снижение связано, главным образом, с уменьшением возмещения расходов в больнице в день, в отличие от изменений в использовании, поскольку нормы сброса уменьшились, а продолжительность пребывания увеличилась.

Medicaid играет важную роль в финансировании здравоохранения для лиц с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). По оценкам, 40% людей со СПИДом будут зачислены в Medicaid в течение их болезни и что около 25 процентов расходов на здравоохранение для СПИДа оплачиваются Medicaid (Roper, 1987). Увеличение заболеваемости СПИДом, ожидаемое в ближайшем будущем, окажет значительное влияние на программу Medicaid. По данным на май 1988 года, более 60 000 американцев были инфицированы СПИДом (Центры по контролю за заболеваниями, 1988 год), и, по оценкам, до 1,5 миллиона американцев инфицированы вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), который вызывает СПИД (Институт Медицины, 1986). Прогнозы по совокупному числу случаев к 1991 году варьируются в зависимости от консервативной цифры в 270 000 (Служба общественного здравоохранения, 1986 год) и умеренной оценкой в ​​400 000 человек (Паскаль, 1987 год).

Доказательства также свидетельствуют о том, что процент лиц, больных СПИДом, зарегистрированных в Medicaid, со временем увеличивается. Кизер, Родригес и Макхолланд (1987) в своем исследовании СПИДа в Калифорнии подсчитали, что доля случаев СПИДа в государстве, зарегистрированном в Medicaid, выросла с 12 процентов в 1985 году до 20 процентов в 1986 году. По мере увеличения доли случаев СПИДа среди внутривенных наркоманов (IVDA), их сексуальных партнеров и их детей, которые в целом хуже, чем мужчины-гомосексуалисты, которые в настоящее время доминируют в популяции СПИДа, доля, зачисленная на Medicaid, также будет расти.

Из-за возрастающей роли, которую Medicaid будет играть в финансировании ухода за больными СПИДом, важно понять, как Medicaid регистрируется со СПИДом, используют услуги и расходуют доллары Medicaid. Чтобы решить эту проблему, Управление по финансированию здравоохранения (HCFA) в рамках проекта «Лента-к-ленте» Medicaid профинансировало первоначальное исследование, в котором учащиеся Medicaid со СПИДом в Калифорнии, государство со вторым по величине числом случаев СПИДа в стране, целью исследования было разработать методологию с использованием файлов претензий для расследования СПИДа и Медикейда и обеспечить понимание моделей использования и расходов в первые годы эпидемии. Это исследование ограничивается анализом годовых данных в поперечном сечении. Продольный анализ охвата, использования и расходов Medicaid станет темой будущего исследования.

В этой статье содержатся выводы, касающиеся использования Medicaid и расходов соискателей СПИДа с 1981 по 1984 год. Из-за трудностей с доступом к данным за пределами больницы большинство исследований использования и стоимости услуг по борьбе со СПИДом были ограничены услугами стационарных и стационарных амбулаторных больниц. Тем не менее, изменения в использовании как стационарных, так и амбулаторных услуг рассматриваются в течение этого периода времени, поскольку файлы заявок Medicaid содержат информацию о потреблении и расходах по всему спектру медицинских услуг, охватываемых Medicaid.

Исследование не должно интерпретироваться как стоимость исследования болезни, поскольку указанные расходы — это только часть расходов, оплачиваемых Medicaid. У абитуриентов Medicaid, возможно, была другая медицинская страховка или уплата некоторой части их издержек из кармана. Кроме того, возмещения Medicaid не обязательно покрывают все расходы на уход. Поскольку мы включаем все расходы Medicaid для лиц, имеющих СПИД в течение периода времени, мы можем включать расходы на услуги, не связанные с диагнозом СПИД.

Самое тщательное и всестороннее исследование на сегодняшний день устанавливает расходы на человека на человека для медицинских расходов на СПИД в размере 35 592 долл. США в год в 1986 году, а расходы на пребывание в больнице в размере от 60 000 до 75 000 долл. США в 1984 году (Scitovsky and Rice, 1987). Управление актуария в HCFA оценивает расходы на СПИД в рамках федеральной программы Medicaid на основе прогнозов Центра по контролю заболеваний (CDC) населения СПИДа, сметных расходов Витовского и ее партнеров (1986) и Medicaid уровни возмещения. Федеральные расходы на Медикейд для лиц со СПИДом оцениваются в размере 130 млн. Долл. США в 1986 финансовом году и, по прогнозам, составят 1,2 млрд. Долл. США по состоянию на 1992 финансовый год. ГХКАС оценивает совокупную совокупную (федеральную и государственную) с 1986 года по 1991 год до 7,6 млрд. Долл. США Actuary, 1987). Паскаль (Pascal, 1987), используя другую методологию, предоставляет кумулятивные оценки расходов на Медикейд в период с 1986 по 1991 год с низким уровнем в 2 млрд. Долл. США и промежуточной оценкой в ​​10 млрд. Долл. США.

В Калифорнии было подготовлено два отчета о расходах Medicaid на СПИД в государстве. Используя данные из файлов заявок Medi-Cal и выявления больных СПИДом через регистрацию штата и свидетельства о смерти, в первоначальном исследовании (Kizer et al., 1986) было установлено, что пациенты со СПИДом имели пожизненную стоимость Medicaid в размере 59 000 долларов США. Это варьировалось по географическому положению, а Сан-Франциско составляло в среднем самый низкий (52 000 долл. США), самый высокий Лос-Анджелес (70 000 долл. США), а остальная часть государства составляла в среднем 65 000 долл. США. Второе исследование показало, что затраты на жизнь в Medicaid упали до 44 000 долларов (Kizer, Rodriguez, McHolland, 1987).

Поскольку большинство исследований расходов на СПИД сосредоточились на определенный момент времени, а не в продольном направлении, неясно, становится ли он дешевле или дороже на душу населения для лечения людей со СПИДом и какие факторы важны в этих изменениях. Хотя были опубликованы небольшие данные об изменениях в моделях использования для больных СПИДом, многие считают, что использование больничных услуг снижается. В штате Нью-Йорк сообщается, что средняя продолжительность пребывания в больницах Нью-Йорка сократилась почти на 18 процентов, с 23,4 дня в 1983 году до 19,2 дня в 1986 году (Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк, 1988 год). Это в отличие от 8-процентного снижения средней продолжительности пребывания во всех диагнозах по всей стране за тот же период времени с 6,9 дней до 6,4 дня (Национальный центр статистики здравоохранения, 1987 год).

Существует множество факторов, которые могут повлиять на тенденции в потреблении ресурсов. Во-первых, основное внимание уделялось замене амбулаторных пациентов на стационарные стационарные услуги для лиц со СПИДом как по стоимости, так и по качеству жизненных причин. Изменения в сегментах населения, заражающего СПИД, могут также влиять на сочетание случаев и уровень потребности в услугах. Например, пневмоцистная пневмония пневмоцистной пневмонии (PCP) встречается более высокими темпами среди IVDA со СПИДом, чем среди гомосексуальных / бисексуальных мужчин со СПИДом. У последней группы более высокая доля лиц с саркомой Капоши (КС). Поскольку PCP обычно приводит к большему использованию больничных услуг и, следовательно, к более высоким издержкам, так как доля IVDA в популяции СПИДа увеличивается, расходы на здравоохранение, вероятно, будут увеличиваться просто из-за изменений в тематических смесях.

Технологические изменения и разработка новых лекарств могут во многом влиять на тенденции потребления ресурсов. Например, недавно разработанные препараты могут продлить жизнь, возможно, снизить ежегодные расходы на человека, но увеличить затраты на жизнь, или они могут привести к побочным эффектам, которые увеличивают ежегодные затраты на человека. С другой стороны, могут быть разработаны лекарства, которые уменьшают общую потребность в стационарном лечении и уменьшают стоимость жизни. Сообщается, что азидотимидин (AZT) добавляет 6 месяцев к ожидаемой продолжительности жизни человека со СПИДом (Okie, 1988).

Использование больничных и других услуг может меняться по мере того, как медицинская профессия обнаруживает пределы существующих методов лечения и изменяет свои практики. Исследователи из госпиталя в Сан-Франциско (Wachter et al., 1986) сообщают, что с середины 1984 года использование единиц интенсивной терапии (ОИТ) для больных СПИДом уменьшилось. Основываясь на информации, собранной ими в обзоре врачей, Вахтер и его партнеры связывают это снижение с изменением отношения врачей к эффективности лечения ОИТ и сопутствующими изменениями в практике.

Имеются небольшие данные о степени доступности Medicaid для лиц, больных СПИДом. Большинство оценок доли лиц со СПИДом, получающих покрытие Medicaid, основаны на доле госпитализированных пациентов со СПИДом, чья забота оплачивается Medicaid, а не по данным регистрации из записей Medicaid. Доля зависит от штата, в зависимости от уровня доходов населения, затронутого СПИДом, и требований штата к программе Medicaid. В исследовании госпитализации в государственные и учебные больницы по СПИДу в 1985 году Андрулис и его коллеги (1987) обнаружили, что доля госпитализаций, оплачиваемых Medicaid, варьируется в зависимости от региона — 60 процентов на северо-востоке, 54 процента на Западе , 36 процентов на Среднем Западе и 15 процентов на Юге. В штате Калифорния, используя записи о зачислении в Medi-Cal, сообщалось, что доля лиц со СПИДом, зарегистрированных в Medicaid в штате, составляла 12 процентов в 1985 году (Kizer et al., 1986) и 20 процентов в 1986 году (Кизер, Родригес, и McHolland, 1987).

Большинство людей со СПИДом, вероятно, имеют право на участие в программе Medicaid через программу инвалидности с дополнительным обеспечением безопасности (SSI). По состоянию на сентябрь 1983 года человек с диагнозом СПИД считается предположительно инвалидом и имеет право на SSI, если человек удовлетворяет критериям дохода и финансовых показателей SSI (которые могут варьироваться в зависимости от государства из-за различий в положениях о добавлении). Многие люди со СПИДом соответствуют критериям дохода, потому что они больше не работают. Без пособий по доходам и здоровью, связанных с занятостью, их активы могут быть быстро исчерпаны при удовлетворении расходов на здравоохранение. Лица со СПИДом, чей доход слишком высок для денежной помощи SSI, могут также иметь право на получение помощи в соответствии с положениями о медицинском страховании, предоставляемыми государством. В 10 государствах с самым высоким числом лиц со СПИДом имеются программы, требующие медицинской помощи. Кроме того, некоторые инвалиды, возможно, имели право на участие в программе Medicaid из-за других отключающих условий до заражения СПИДом. С увеличением числа женщин и детей, больных СПИДом, в программе Medicaid уже будут зачислены права на участие в программе «Помощь семьям с зависимыми детьми» (AFDC), когда они заражаются СПИДом, или становятся доступными через AFDC после проявления болезни.

Данные о регистрации, использовании и расходах Medicaid в этой статье были взяты из базы данных Medicaid Tape-to-Tape. Эта база данных содержит данные о регистрации, претензиях и поставщиках из информационных систем управления Medicaid (MMIS) из пяти штатов (Калифорния, Грузия, Мичиган, Нью-Йорк и Теннесси), участвующих в этом инновационном сборе данных, спонсируемом HCFA. Данные от ленты к ленте включают данные только для покрытых услугами Medicaid; данные для услуг, оплачиваемых Medicare для лиц, имеющих право на получение Medicare и Medicaid, не включены. Услуги для зачисления HMO также не включены в базу данных Tape-to-Tape. Заявители HMO составляли 9 процентов всех зарегистрированных в Medicaid и 2 процента инвалидов Medicaid в Калифорнии в 1984 году.

Основным препятствием на пути оценки затрат на здравоохранение и использования СПИДа является отсутствие четких способов точно идентифицировать больных СПИДом в крупных клинических и патентных базах данных. До октября 1986 года не было уникальных кодов для СПИДа в Международной классификации болезней, 9-й пересмотр, клиническая модификация (ICD-9-CM). Хотя использование уникальных кодов для СПИДа, СПИД-ассоциированного комплекса (АРК) и ВИЧ-положительных пациентов было реализовано в октябре 1986 года, существует опасение, что эти коды не могут использоваться с какой-либо степенью согласованности. Первым шагом в этом исследовании было разработать клинический алгоритм для преодоления недостатка кодов, специфичных для СПИДа, поскольку период исследования до 1986 года.

Используя коды ICD-9-CM, представляющие иммунодефициты и другие проявления СПИДа, мы разработали алгоритм, который идентифицировал группу получателей Medicaid, подозреваемых в СПИДе. Впоследствии эта группа была ограничена инвалидами мужчин в возрасте от 18 до 50 лет. Эти возрастные ограничения были использованы, поскольку связанная с СПИДом частота некоторых диагнозов в алгоритме выше среди детей и пожилых людей. Например, код ICD-9-CM для саркомы Капоши включает в себя другие раковые заболевания кожи, которые происходят с большей частотой у лиц старше 50 лет, чем у молодых людей. Для этого первоначального развития методологии алгоритм не был распространен на женщин, детей или пожилых людей, так как в течение нашего периода исследования в Калифорнии в течение всего периода исследования составляли менее 5 процентов кумулятивных случаев СПИДа (Kizer, et al., 1986). ).

С помощью государства, которое в ходе предыдущего исследования соответствовало документам о жалобах Medi-Cal с государственным реестром по СПИДу, мы смогли проверить некоторые случаи, выявленные с помощью нашего первоначального клинического алгоритма, такого как случаи СПИДа. Мы уточнили наш алгоритм, исключив коды ICD-9-CM, которые, как оказалось, имеют высокую ложную положительную скорость. Мы устраняли коды, когда число случаев не увеличивалось таким же образом, как и темпы роста СПИДа в Калифорнии, или когда недоверие превосходили число проверяемых. В результате клинический алгоритм был включен человек, у которого было хотя бы одно требование, закодированное как PCP или иммунодефицит. Случаи были исключены, когда код иммунодефицита был единственным кодом, связанным со СПИДом, и происходил только один раз по амбулаторной жалобе. Такое уникальное появление кода иммунодефицита может быть просто для тестирования на ВИЧ, а не для диагностики ВИЧ-положительности.

Используя этот усовершенствованный алгоритм, мы сравнили регистрацию и демографические характеристики Medicaid, а также использование Medicaid и расходы проверенных и неподтвержденных групп и обнаружили, что две группы были удивительно похожи. Этот усовершенствованный алгоритм выявил приблизительно 85 процентов случаев СПИДа в Медикейде в Регистре по СПИДу штата в 1983 или 1984 году. (Как будет описано выше, мы добавили дополнительные 15 процентов регистраторов в реестр к нашему исследованию.) Алгоритм также определил число получателей Medicaid с диагнозами, свидетельствующими о СПИДе (неопровержимые случаи), которые не были включены в исследование штата Медик-Кал. Методика выявления больных СПИДом в файлах претензий представлена ​​в другом документе (Keyes, Andrews, Pine et al., 1987).

Подсчет всех участников, которые были идентифицированы с помощью вышеописанной методологии или путем сопоставления штата Калифорния с регистрацией СПИДа с файлами Medi-Cal (Kizer, Rodriguez, McHolland, 1987), приведены в таблице 1. Зачисления являются включенные в таблицу в течение первого года, когда у них был диагноз, связанный со СПИДом (включая любой диагноз из нашего первоначального обширного списка диагнозов, связанных со СПИДом). Этот критерий был необходим, поскольку, как представляется, в Medicaid, иногда в течение нескольких лет, было зарегистрировано несколько человек, прежде чем они заболели СПИДом. Исключенные из выявленных случаев лица, чья забота полностью финансировалась государством (например, получателями государственной помощи общего характера), поскольку они не являются заявителями по программе Medicaid (они не соответствуют категориальным стандартам отбора федеральных квалификаций для Medicaid).

Число случаев СПИДа, выявленных в материалах заявок на получение пособий по программе Medicaid, резко возросло с 11 в 1981 году до 27 в 1982 году, до 137 в 1983 году и 420 в 1984 году. Из этих людей мы включили в это исследование всех мужчин-инвалидов с 18 до 50 лет возраст, который был зарегистрирован в Medicaid в Калифорнии с 1981 по 1984 год, и у которого не было никаких указаний на MMIS о том, что он имеет право на получение Medicare.

Несколько групп абитуриентов, идентифицированных как случаи СПИДа, были исключены из исследуемой популяции по разным причинам. Зачисления, которые имели право на участие в программе Medicaid и Medicare (как указано в сумме Medicare, выплаченной за любую претензию или в качестве показателя приемлемости Medicare в записи о праве на участие в программе Medicaid) были исключены, поскольку файлы Medicaid не содержат полной информации об использовании службы здравоохранения и расходы на тех же лиц, имеющих право на участие в программе Medicare. Адвокаты, которые не были в группе с правом на инвалидность, или которые были взрослыми женщинами, детьми или старше 50 лет, были исключены по двум причинам. Во-первых, случаи СПИДа среди этих групп населения имеют разные модели использования здравоохранения, чем взрослые мужчины-инвалиды, которых мы решили включить в исследование, и было бы неверно включать их в это исследование, не анализируя их отдельно. Количество абитуриентов в этих популяциях было слишком маленьким, чтобы провести отдельный анализ. Во-вторых, как упоминалось ранее, мы не распространили наш клинический алгоритм на женщин, детей и пожилых людей. Поэтому они недопредставлены в идентифицированном населении.

Распределение возрастных характеристик и критериев приемлемости Medicaid представлено в таблице 2. Наибольший процент учащихся в 1983 и 1984 годах приходился на возрастную группу от 30 до 39 лет. В 1983 году они составляли 46 процентов (55 из 121 человек) и 56 процентов (213 из 378 человек) в 1984 году. Все, кроме одной из зачисленных в 1981 и 1982 годах, были категорически нуждаются. Напротив, в 1983 и 1984 годах более половины абитуриентов были нуждаются в медицинской помощи. Что касается продолжительности регистрации, подавляющее большинство абитуриентов в 1981 и 1982 годах были зачислены на 10 или более месяцев в течение года. Это распределение резко меняется к 1983 году, когда только 31 процент (38 из 121 человек) были зачислены на 10-12 месяцев. В 1984 году он упал до 23 процентов (88 из 378). За эти 2 года более половины абитуриентов были зачислены на 6 месяцев или меньше. Изменение продолжительности зачисления может быть связано с большим количеством притока в программу Medicaid лицами, страдающими СПИДом, в последующие годы. С резким увеличением числа людей, больных СПИДом, разумно предположить, что многие из них будут вновь зачислены. Также возможно, что в ранние годы была зарегистрирована более высокая доля абитуриентов со СПИДом, которые уже были зарегистрированы в Medicaid до того, как они проявили СПИД.

В Таблице 3 приведены несколько статистических данных о ежегодных расходах Medicaid для лиц, имеющих СПИД (без учета инфляции). Общие ежегодные расходы на Медикейд для этого исследования по СПИДу выросли с 59 000 долл. США в 1981 году до 5,6 млн. Долл. США в 1984 году. Другие статистические данные в этой таблице дают представление о широком спектре расходов на каждого регистратора. Например, в 1984 году средние расходы составили 14 856 долл. США, медиана составляла 10 250 долл. США, а стандартное отклонение составляло 17 337 долл. США. Расходы составили 20 082 долл. США или более для топ-25 процентов абитуриентов и 2418 долл. США или менее для нижних 25%. Самые высокие расходы составили 116 762 долл. США, а самая низкая — только 14 долл. США. Поскольку у лиц, имеющих право на участие в программе Medicaid, разная продолжительность приема в школу, вполне возможно, что самые низкие расходы были предназначены для тех, кто зачислен в течение короткого периода времени в течение года.

Для учета различий в продолжительности зачисления, как расходы на одного зачисления, так и расходы в месяц на зачисление (общие расходы для группы, деленные на общие месяцы, зарегистрированные в группе), сокращаются по продолжительности регистрации в течение года (таблица 4). Данные за 1981 и 1982 годы не были включены в таблицу, поскольку незначительная изменчивость в отношении количества учащихся. Расходы на одного регистратора составили более 10 000 долларов США для всех категорий продолжительности зачисления. Наибольшие расходы на каждого зарегистрированного лица составляли 7-9 месяцев, 25 054 долл. США в 1983 году и 24 692 долл. США в 1984 году.

Интересно сравнить расходы 1984 года на те, которые были найдены в работе Ситовского, Клайн и Ли (1986) для пациентов, получавших все стационарные услуги в Больнице общего профиля в Сан-Франциско в 1984 году. Различия между этими двумя исследованиями следует учитывать при создании этих сравнения. Витовский и коллеги рассматривали расходы на услуги, предоставляемые в больнице, и это исследование изучало расходы на Медикейд для всех услуг, оплачиваемых Medicaid, для лиц, включенных в Medicaid по всему штату. Те, кто жил с диагнозом СПИДа, все 12 месяцев в исследованиях Ситовского, Клайн и Ли имели расходы на одного человека в размере 7 026 долларов. Сопоставимая группа в нашем исследовании, зачисленная от 10 до 12 месяцев, имела более чем вдвое больший расход, 15 022 долл. США. Уровень расходов, который они обнаружили для тех, кто умер в течение года (23 425 долл. США), был наиболее похож на тот показатель, который мы установили для тех, кто поступил за 7-9 месяцев (24 692 долл. США). Третья группа, которую они исследовали, те, у кого был диагностирован СПИД в течение года и кто не умер, имели среднюю стоимость в размере 12 040 долларов. Это тесно связано с тем уровнем расходов, который мы обнаружили для тех, кто находится в Medicaid, от 1 до 3 месяцев или от 4 до 6 месяцев, 10 065 долларов США и 14 508 долларов США соответственно.

Расходы в месяц зачисления были самыми высокими для тех, кто был зачислен на короткий промежуток времени (от 1 до 3 месяцев) — 6 917 долларов США в 1983 году и 4 821 доллара США в 1984 году. Расходы в месяц, как правило, уменьшались по мере увеличения числа учащихся, причем у лиц, имеющих самую длинную длину (от 10 до 12 месяцев), имеющих самый низкий уровень расходов, 1,292 долл. США в 1983 году и 1 311 долл. США в 1984 году. Поскольку люди, зарегистрированные в течение менее 3 месяцев в течение года, либо зачисляются, либо подвергаются расследованию, их высокие расходы в месяц указывают на то, что абитуриенты с СПИДа активно используют услуги в начале или конце своего пребывания в Medicaid. Высокие расходы в месяц для этой группы согласуются с широко распространенным мнением о том, что расходы на медицинские услуги для человека со СПИДом обычно имеют два пика — один в начале болезни и один до смерти. Поскольку в этом исследовании анализировались ежегодные данные поперечного сечения, мы не можем различать тех, кто был недавно зарегистрирован, и тех, кто был распущен.

Расходы Medicaid для нескольких категорий медицинских услуг, представленные в таблице 5, были скорректированы в долларах 1984 года для устранения эффекта инфляции в секторе здравоохранения1. Данные за 1981 год не включены в эту таблицу или последующие таблицы из-за небольшой количество случаев в этом году. Два показателя расходованных расходов, расходы на одного зачисления и расходы в месяц зачисления, демонстрировали сходные тенденции на протяжении многих лет. Расходы Medicaid на одного человека (в 1984 году) увеличились почти на 17 процентов в период с 1982 по 1983 год с 17 461 до 20 364 долларов США, а затем снизились на 27 процентов в 1984 году до 14 856 долларов. Расходы в месяц почти удвоились с 1982 по 1983 год (1,523 долл. США до 3 001 долл. США), а затем сократились в 1984 году (до 2475 долл. США).

Увеличение расходов на одного человека с 1982 по 1983 год было связано только с услугами стационарных больниц (что составляет около 80 процентов общих расходов). За эти 2 года расходы на одного регистратора увеличились с 14 827 долл. США до 18 152 долл. США, хотя расходы на все другие категории обслуживания снизились. Увеличение с 1982 по 1983 год расходов в месяц зачисления произошло во всех категориях услуг, за исключением наркотиков. Снижение расходов на каждого регистратора и расходов в месяц, зарегистрированных с 1983 по 1984 год, наблюдается по всем категориям услуг, за исключением долгосрочного ухода. Снижение расходов на услуги в больницах составило 28 процентов для расходов на одного человека (18 152 долл. США до 13 033 долл. США) и 21 процент для расходов в месяц на регистрацию (2 675 долл. США до 2 171 долл. США). Аналогичные темпы снижения наблюдаются в расходах на амбулаторные визиты, отпускаемые по рецепту лекарства и другие услуги.

Программа Medicaid в Калифорнии, известная как Medi-Cal, имела значительные изменения в программе в течение 1983 года, некоторые из которых могли повлиять на тенденции расходов, которые мы рассматриваем. Наиболее существенные изменения, известные как «выборочные контракты», заключались в том, что государство заключило специальные договорные контракты с выбранными больницами для оказания стационарной помощи по всем установленным суточным ставкам. Предполагалось, что в рамках конкурса больниц для этих контрактов программа Medicaid может сэкономить 15 и более процентов расходов на больницу. Другие изменения программы сдерживания расходов, которые могли повлиять на уровень расходов для лиц, имеющих СПИД, включали в среднем 10-процентное сокращение возмещения расходов на услуги врача и амбулаторную помощь.

Мы рассмотрели, могут ли изменения, наблюдаемые в расходах, быть вызваны изменениями в расходах на использование или возмещения расходов, связанными с изменениями программы Medicaid, или изменениями схем лечения пациентов со СПИДом. Мы сравнили использование больниц и амбулаторных посещений и расходов для лиц, имеющих СПИД, с демографически подобной группой лиц с ограниченными возможностями (таблица 6). В эту группу сравнения из числа лиц, получавших Medicaid, были мужчины в возрасте от 18 до 50 лет, которые были инвалидами, не охваченные Medicare, и неинституционализировались в течение года (немногие из больных СПИДом были институционализированы).

Для учащихся со СПИДом расходы на больничный день снизились незначительно (6,4 процента) с 1982 по 1983 год, а затем снизились на 20 процентов с 716 долларов в 1983 году до 571 долл. США в 1984 году. В течение 3-летнего периода выбросы на одного человека были сокращены почти до одного года, половина — с 3,1 в 1982 году до 1,6 в 1984 году. Это сопровождалось увеличением средней продолжительности пребывания с 6,2 дня в 1982 году до 14,3 дней в 1984 году. Напротив, сравнительная группа показала гораздо более стабильный характер в течение 3 лет , Расходы на день больницы увеличились на 7,5% с 535 долларов в 1982 году до 575 долларов в 1983 году, а затем снизились на 6,1 процента до 540 долларов в 1984 году. Затраты на одного зачисленного в течение 3-летнего периода оставались неизменными, но средняя продолжительность пребывания в 1983 году незначительно увеличилась с 10,1 дня до 10,3 дней, а затем снизился в 1984 году до 9,7 дней.

Как отмечалось ранее, расходы больниц на одного человека с ВИЧ-инфекцией увеличились почти на 17 процентов с 1982 по 1983 год, а затем снизились на 27 процентов в 1984 году. Данные в таблице 6 показывают, что первоначальный рост и последующее снижение были результатом различных факторов. Основным фактором увеличения расходов на одного регистратора в 1983 году было увеличение продолжительности пребывания с 6,2 дня до 11,6 дней. Два других фактора, расходы на больничный день и сбросы на одного зачисленного, оба снизились с 1982 по 1983 год. Поскольку показатели использования для группы сравнения не изменились таким образом, изменения в популяции СПИДа, вероятно, отражают изменения в лечении, в отличие от любых Программа программы Medicaid меняется.

Существенное снижение расходов на госпитализацию для лиц, принимающих участие в лечении больных СПИДом в 1984 году, в значительной степени объясняется 20-процентным снижением расходов на Медикейд за день больницы — с 716 долларов в 1983 году до 571 долларов в 1984 году. Снижение возмещения Medicaid за день больницы группа сравнения с отключением составила лишь 1,6 процента. Изменения в использовании в больницах не были важным фактором снижения расходов на госпитализацию на одного пациента с ВИЧ-инфекцией, поскольку 27-процентное снижение уровня выбросов на одного члена (от 2,2 до 1,6) сопровождалось увеличением средней продолжительности пребывание (от 11,6 до 14,3 дня) для лиц, имеющих СПИД.

До выборочного заключения контрактов больницам было бы возмещено больше в день для пациента с высоким ресурсоемким потреблением (например, больного СПИДом), чем у пациента с низким ресурсоемким потреблением. После выборочного заключения контракта этот дифференциал исчез для участвующих больниц. Как это отразилось на возмещении расходов на больных СПИДом, это видно из сравнения расходов в день для лиц, имеющих СПИД со сравнительной группой. Расходы в день для абитуриентов со СПИДом и инвалидами были более похожими в 1984 году (571 против 540 долл. США), чем в 1983 году (716 долл. США против 575 долл. США).

Существенное сокращение расходов на амбулаторный визит на одного человека с ВИЧ / СПИДом с 1982 по 1984 год объясняется сокращением числа посещений на одного человека, в отличие от изменений в возмещении за посещение. Среднее число посещений сократилось на 14 процентов с 42,3 посещений в 1982 году до 36,3 посещений в 1983 году и еще 38 процентов, 22,4 посещения в 1984 году. Напротив, среднее число посещений сравнительной группы увеличилось на 19 процентов с 11,0 в 1982 году до 13,1 в 1983 году и затем снизился на 29 процентов, до 9,3 посещений в 1984 году.

Можно было бы предположить из этого сравнения, что для абитуриентов со СПИДом сокращение расходов на амбулаторное посещение на одного члена с 1982 по 1983 год не было связано с изменениями штата в возмещении расходов по программе Medicaid. С другой стороны, из-за того, что среднее число посещений сравнительной группы также сократилось в 1984 году, неясно, в какой степени снижение числа учащихся, больных СПИДом в 1984 году, повлияло на то, что Medi-Cal снизил ставки возмещения расходов на посещение врачей и амбулаторных отделений. Расходы за посещение не были фактором снижения расходов на одного зачисленного. В 1984 году показатель расходов на посещение несколько увеличился для пациентов со СПИДом, тогда как для группы сравнения он снизился. Поскольку ставки посещений основаны на графике гонорара, разница в тенденциях между абитуриентами со СПИДом и группой инвалидов, вероятно, отражает пропорционально большее использование более дорогостоящих услуг со стороны лиц со СПИДом, таких как отделение амбулаторной больницы, в отличие от клиник или частных лиц врачи.

В таблице 7 представлена ​​информация о числе лиц, получающих СПИД, и о расходах на одного человека, назначаемого для групп, связанных со СПИДом, для анализа изменений в группе случаев. Зачисление в категорию диагнозов ежегодно составлялось по иерархической схеме. Абитуриенты были отнесены к группе PCP, если у них были какие-либо претензии с этим диагнозом: KS, если они имели KS, но не PCP, иммунодефицит, если они имели иммунодефицит, но не KS или PCP, и другие диагнозы. Заместители в популяции исследования могут быть помещены в эту последнюю группу одним из следующих способов: у них был один из трех других диагнозов в предыдущем году исследования, но не в течение года, или они были включены в исследование, потому что они были сопоставлены между регистрацией СПИДа и документами Medi-Cal для исследования штата Калифорния (Kizer, Rodriguez, McHolland, 1987).

В 1982 году большинство абитуриентов со СПИДом имели только иммунодефициты, закодированные по их заявлениям. К 1984 году эта диагностическая группа составляла лишь 40,7% случаев. С другой стороны, доля случаев с ПХФ увеличилась с 13,3% до 32,5% с 1982 по 1984 год, а доля случаев КС увеличилась с 6,6% до 22%. Мы не можем констатировать из этих данных, было ли фактическое изменение в смешанном случае, или изменения являются артефактом изменений в соглашениях о кодировании диагноза. Что касается расходов, то с 1983 по 1984 год расходы на каждого человека снижались для всех групп диагнозов. Два самых дорогостоящих диагноза в 1983 году, PCP и KS, снизились почти на 50 процентов с 1983 по 1984 год. Общее снижение расходов на одного участника было еще более поразительным, когда было отмечено, что в 1984 году был больший процент более дорогостоящих случаев PCP и меньше из менее дорогостоящих других случаев диагноза.

Данные указывают на изменения, которые произошли при использовании Medicaid и расходах людей со СПИДом на ранней стадии эпидемии. В период с 1982 по 1984 гг. Больничные сборы на одного заявителя значительно уменьшились, хотя продолжительность пребывания увеличилась. Хотя можно ожидать замены амбулаторных пациентов на стационарные услуги при таком снижении в больничных услугах, среднее число амбулаторных посещений также снизилось в течение этого периода. Расходы на одного члена были увеличены в период с 1982 по 1983 год, а затем сократились в 1984 году. Первоначальный рост в значительной степени объясняется увеличением продолжительности пребывания в период с 1982 по 1983 год. Снижение в 1984 году было в основном за счет снижения расходов на Медикейд в день больницы ,

К сожалению, эти данные не полностью отвечают на вопрос о том, почему произошли изменения в шаблонах использования. Изменения в использовании с 1982 по 1984 год могут быть результатом какой-либо одной или нескольких следующих комбинаций:

Специалисты в области здравоохранения, возможно, разработали лучшее понимание эффективности различных методов лечения, особенно госпитализации. При более глубоком понимании потребностей пациентов в лечении пациентов, возможно, лечение стало более эффективным. Вероятно, в 1984 году госпитализации все чаще задерживались на более тяжелые заболевания.

Поскольку не было замещения амбулаторных визитов в больничных службах, возможно, смена была на услуги, не связанные с Medicaid, такие как услуги, предоставляемые через местное финансирование или добровольцев.

Некоторые исследования показывают, что больные больные СПИДом более дорогие (Boufford, 1988) и требуют больше ресурсов (Peat, Marwick, Mitchell and Co., 1986), чем другие больничные пациенты. Если в 1984 году суточные ставки считались слишком низкими для покрытия расходов на уход за случаями СПИДа, то был бы финансовый стимул для снижения количества пациентов с ВИЧ-инфекцией, охваченных Medicaid, для того чтобы отложить потери.

Модели использования будут продолжать изменяться с увеличением знаний об эффективности схем лечения, разработке новых методов лечения, таких как АЗТ, постоянный акцент на сокращении использования больничных услуг для больных СПИДом и расширение систем управления случаями. Изменения в демографических и тематических смесях населения СПИДа также повлияют на модели использования. Например, эти данные показали относительно малое использование услуг долгосрочного ухода. С увеличением числа людей со СПИДом, проявляющих слабоумие, можно ожидать увеличения использования услуг долгосрочного ухода.

Выводы, касающиеся высоких показателей расходов в месяц зачисления для лиц, включенных в течение 3 месяцев или менее в течение года, поднимают вопросы, касающиеся схем охвата лиц, посещающих программы Medicaid, больных СПИДом. Например, в какой момент в их болезни лица, имеющие СПИД, попадают в Medicaid? Присутствуют ли эти абитуриенты на Medicaid; они недавно диагностированы или умирают? Это исследование не смогло ответить на такие вопросы, поскольку оно ограничивалось годовыми данными в поперечном разрезе.

Авторы признают ценный вклад Карена Хельселя, который был ведущим программистом для исследования, Сюзанн Доддс, который предоставил начальную поддержку программирования и Луанн Ривз для дополнительной технической помощи в программировании на протяжении всего исследования. Дополнительное признание принадлежит Ванессе Норе и Дениз Джонсон в подготовке этой статьи для публикации. Авторы также хотели бы поблагодарить Дэвида Бога, младшего сотрудника по проекту и Эмбри Хауэлла, директора проекта за их вклад в разработку базы данных Tape-to-Tape, используемой в этой статье.

Запросы на перепечатку: Пенелопа Л. Пайн, Управление финансирования здравоохранения, Управление исследований и демонстрации, Комната 2502 Здание дубовых лугов, Бульвар 6325 Security, Балтимор, Мэриленд 21207.

Следующие индексы рыночной корзины и компоненты индекса потребительских цен на медицинскую помощь (MC-CPI) использовались для раздувания расходов: корзина больничного рынка HCFA для стационарных стационарных услуг, корзина для кормящих домашних хозяйств HCFA для долгосрочного ухода, врач MC-CPI сервисный компонент для амбулаторных визитов, компонент рецептурного лекарственного средства MC-CPI для отпускаемых по рецепту лекарств и другой компонент медицинского обслуживания MC-CPI для других служб.

Инвалидные мужчины в возрасте 18-50 лет в течение периода исследования без указания охвата Medicare в информационных системах управления Medicaid.

ПРИМЕЧАНИЕ. AFDC помогает семьям с зависимыми детьми.

ИСТОЧНИК: Администрация финансирования здравоохранения, Управление исследований и демонстрации: данные проекта «Лента-лента» от Medicaid.

ИСТОЧНИК: Администрация финансирования здравоохранения, Управление исследований и демонстрации: данные проекта «Лента-лента» от Medicaid.

ИСТОЧНИК: Администрация финансирования здравоохранения, Управление исследований и демонстрации: данные проекта «Лента-лента» от Medicaid.

ИСТОЧНИК: Администрация финансирования здравоохранения, Управление исследований и демонстрации: данные проекта «Лента-лента» от Medicaid.

ИСТОЧНИК: Администрация финансирования здравоохранения, Управление исследований и демонстрации: данные проекта «Лента-лента» от Medicaid.

Включены инвалиды-инвалиды, которые были мужчинами в возрасте от 18 до 50 лет, неинституционаленными в течение года и не имели права на участие в программе Medicare (на основании флагов Medicare в записи Medicaid).

Включает в себя все дни пребывания в больнице, для которых была выплата Medicaid. Некоторые из этих дней были незакрытыми.

ИСТОЧНИК: Администрация финансирования здравоохранения, Управление исследований и демонстрации: данные проекта «Лента-лента» от Medicaid.

Количество случаев меньше пяти.

ПРИМЕЧАНИЯ: PCP — пневмония Pneumocystis carinii (код ICD-9-CM 136.3). KS — саркома Капоши (код ICD-9-CM 173), за исключением случаев с PCP. Иммунодефицит (коды ICD-9-CM 279.1-279.9), исключает случаи с PCP или KS. СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита.

ИСТОЧНИК: Администрация финансирования здравоохранения, Управление исследований и демонстрации: данные проекта «Лента-лента» от Medicaid.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *