Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Паллиативная и поддерживающая терапия при раке головы и шеи: Национальные многодисциплинарные руководящие принципы Соединенного Королевства

Palliative and supportive care in head and neck cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4873917/

Это официальное руководство, одобренное специальными ассоциациями, занимающимися уходом за больными раком головы и шеи в Великобритании. В нем представлены рекомендации по оценке и вмешательствам для этой группы пациентов, получающих паллиативную помощь и поддержку.

• Паллиативная и поддерживающая помощь должна носить многодисциплинарный характер. (Г)

• Все основные члены команды должны пройти обучение навыкам передовой коммуникации. (Г)

• В отдельных случаях следует учитывать паллиативную хирургию. (Р)

• Гипофракционная или кратковременная лучевая терапия должна учитываться при местном контроле боли и болезненных костных метастазах. (Р)

• Все паллиативные пациенты должны иметь функциональную эндоскопическую оценку оценки глотания (FEES) ласточки для оценки риска аспирации. (Г)

• Рельеф боли должен основываться на болевой лестнице Всемирной организации здравоохранения. (Р)

• Участие специалистов по управлению болью должно быть рассмотрено на ранней стадии для пациентов с тугоплавкой болью. (Г)

• Запор следует избегать путем разумного использования профилактических слабительных и коррекции системных причин, таких как обезвоживание, гиперкальциемия и гипотиреоз. (Г)

• Следует выявлять и устранять органические причины путаницы, если это необходимо, в противном случае следует рассматривать лечение бензодиазепинами или антипсихотиками. (Г)

• Пациентам с симптомами, указывающими на наличие метастазов в спинальном мозге или компрессию метастатического корня, следует управлять в соответствии с рекомендациями Национального института здоровья и ухода за больными. (Р)

• Сердечно-легочная реанимация неуместна у паллиативного умирающего пациента. (Р)

• «Не предпринимайте попыток сердечно-легочной реанимации» должны быть завершены и обсуждены с пациентом и / или семьей, если только не обоснованны причины этого делать, когда это необходимо. Это абсолютно необходимо, когда уход за пациентом следует вести дома. (Г)

Паллиативная помощь направлена ​​на улучшение качества жизни (QoL) пациентов и их опекунов, сталкивающихся с проблемами, связанными с опасной для жизни болезнью. Это может быть достигнуто путем предотвращения и облегчения страданий, обеспечения комфорта и достоинства посредством раннего выявления, оценки и лечения боли и других, физических, психосоциальных и духовных проблем.

Пациенты с раком головы и шеи — это группа, в которой особое внимание уделяется как паллиативной, так и вспомогательной помощи, независимо от того, является ли лечение целебным или нет, поскольку заболевание и его лечение приводят к огромному бременем заболеваемости: краткосрочным и долгосрочным — даже пожизненным для оставшихся в живых. В дополнение к физическим симптомам, эти пациенты часто имеют очень значительные сопутствующие заболевания, включая зависимость от табака и алкоголя, и сложные психосоциальные проблемы.

Все профессионалы, ухаживающие за больными раком головы и шеи, должны оценить паллиативные и поддерживающие потребности в лечении в начальном планировании лечения и во время болезни и знать, когда необходим специалист по паллиативной помощи. Это может включать членов многопрофильной группы (MDT), социальных работников, психологов и т. Д. Уровни вмешательства могут включать в себя стационарную, амбулаторную, дневную помощь, уход на дому и консультации по телефону от одного вмешательства на расстоянии до взятия ухода. При оказании поддержки необходимо будет устранить любые препятствия связи. В свою очередь, специалистам-специалистам по паллиативной помощи необходимо знать, когда и как использовать паллиативные вмешательства, такие как хирургия, лучевая терапия (RT) и химиотерапия. Все это лучше всего достигается благодаря высокому уровню интеграции сервисов — работа в команде, в том числе команде первичной помощи, — и отличной коммуникации, а в центре — ключевой работник (обычно специализированная медсестра).
КОРОБКА ИМЕЕТ ЦЕЛЕВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ДЛЯ ИНТЕРВЕНЦИЙ ДЛЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ГОЛОВНЫХ И ШЕСТЫХ РАКАХМедицинское и хирургическое лечение
боль

Гидратация и питание

Ослабление симптомов желудочно-кишечного тракта

тревожность

ажитация

Дисфагия

диспноэ

Кровотечение

Управление воздушными трассами

гиперкалькемия

Целостный, психосоциальный и взаимодополняющий
Нарушение плохих новостей

Устремления и ожидания пациентов

тревожность

консультирование

Психологическая поддержка

Эмоциональная поддержка

Группы поддержки

Массажная терапия

Ароматерапия

Рекомендация
          
          
            
              
                •
                Паллиативная и поддерживающая помощь должна быть мультидисциплинарной (G)

Паллиативная помощь требует целостного подхода, касающегося физических, психологических, социальных и духовных потребностей пациента, их опекунов и семьи (вставка I). Вмешательства, которые могут быть уместны для паллиативной помощи, включают в себя онкологические и хирургические подходы, управление лекарственными средствами, психологическую поддержку, вводную и вспомогательную терапию Allied Health Professional (AHP). Этот документ посвящен медицинским и хирургическим вмешательствам для физических симптомов, но их следует рассматривать как часть более широкого целостного и многодисциплинарного подхода, который включает в себя озабоченность психосоциальными и духовными проблемами.1-3

В то время как различия между физическими и психосоциальными симптомами не следует переоценивать, в каждой категории будут доминировать различные вмешательства. Лекарства, противораковые процедуры, такие как RT, хирургия и процедуры, будут доминировать в первой категории, в то время как во втором будет предпочтительным консультирование, честное общение, группы поддержки и дополнительные терапии. Однако это различие не является четким; консультирование и честное общение являются важными частями боли, в то время как наркотики играют определенную роль в лечении таких симптомов, как тревога и депрессия. Поэтому очень развитый междисциплинарный подход, в сочетании с открытым подходом к вмешательству, имеет важное значение.

Именно роль команды MDT заключается в обсуждении вариантов лечения у всех пациентов. Сюда входят решения о том, кому следует лечить и что такое неизлечимая болезнь. Это сложный вопрос, и хотя можно применять широкие руководящие принципы, каждый случай следует оценивать индивидуально. Радикальная терапия при распространенном или рецидивирующем раке головы и шеи может быть бесполезной и привести к снижению качества лечения, поэтому необходимо принять важные решения при представлении о том, какой путь лечения следует принимать. Альтернативой, где существует низкая вероятность излечения, является паллиативный путь. Паллиативное лечение включает хирургические и нехирургические вмешательства с целью замедления роста болезни и контроля симптомов и продления жизни с упором исключительно на контроль симптомов.

Важное значение имеет эффективное принятие решений в паллиативной обстановке. Пациент и семья должны адекватно понимать диагноз и прогноз, особенно если изменение траектории происходит из-за вмешательства или прогрессирования заболевания. Следует четко указать, что симптомы будут выявляться и лечиться, а пациентов следует спросить, есть ли какие-либо новые цели для их лечения, поскольку лечение невозможно. Другими словами, команда не должна передавать чувство безнадежности просто потому, что целью является не бессрочное выживание. Надежда может поддерживаться в контексте собственных целей пациента:
• физическое — облегчение симптомов

психологический — страх бедствия, удушье, кровотечение или неконтролируемая боль в конце жизни

Социальное — желание засвидетельствовать семейное событие, отмечать день рождения или совершить поездку.

Симптомы следует активно искать и лечить в упреждающей манере, и не следует предполагать или передавать, что любой новый симптом столь же неуправляем, как и сама опухоль. Варианты лечения должны обсуждаться для нового симптома, включая те, которые не могут продлить жизнь. Хотя выбор пациента занимает центральное место в выбранных вариантах лечения, лечащий врач должен дать рекомендации по руководству лечением и распределить бремя сложных решений.
Рекомендация
• Все основные члены команды должны пройти обучение навыкам передовой коммуникации (G)

Неизлечимый рак головы и шеи на конечной стадии приводит к тревожным симптомам. Пациенты могут оставаться активными и заботливыми, пытаясь справиться с проблемами боли, глотания, дыхания и кровотечения. В таких случаях может указываться паллиативная хирургия. Для подтверждения хирургического эффекта имеется небольшое доказательство высокого уровня; однако описательные исследования поддерживают его использование в отдельных случаях. Хирургия может уменьшить основной объем опухоли, уменьшить боль и кровотечение, улучшить глотание, питание и улучшить и дыхательные пути (см. Ниже). Дебульгирующая хирургия для продвинутого заболевания шеи может обеспечить контроль симптомов, но основные резекции редко дают уровни полезности, которые оправдывают степень хирургической заболеваемости.

Новые эндоваскулярные методы, включая эмболизацию и стентирование сосудов, могут предлагать контроль симптомов кровотечения, связанного с основной эрозией сосудов, и эти вмешательства могут быть рассмотрены у пациентов с высоким риском эрозии крупных сосудов.

Острый кровотечение из каротидного «выдувания» (эрозия сосудов сонной артерии) является тревожным событием конца жизни. В то время как случайный успех может быть достигнут быстрым хирургическим вмешательством, многие пациенты быстро уступают. В этих случаях следует предпринимать попытки уменьшить поток крови с прямым давлением при введении соответствующих быстродействующих седативных средств (например, бензодиазепинов). Постоянная вербальная поддержка пациента — это ключ, который помогает справиться с беспокойством. Не оставляйте сторону пациента.

Если хирургическое вмешательство считается неадекватным тщательным обсуждением, и важная информация, предоставляемая пациенту (если они хотят участвовать), или члены семьи и опекуны. Это должно включать предполагаемый клинический сценарий, и для управления этими обстоятельствами следует разработать приемлемый план лечения. Это может включать использование темных полотенец, опережающее предписание и может влиять на предпочтительное место ухода.
рекомендации
• Паллиативная хирургия должна рассматриваться в отдельных случаях (R)

Для контроля кровотечения следует рассматривать эндоваскулярное стентирование или эмболизацию (R)

Дебаты продолжаются вокруг оптимального режима дозировки для паллиативного РТ. Имеются данные низкого уровня для использования графиков гипофракции и краткосрочного курса RT. Другие протоколы, например, описанные группой онкологии радиационной терапии, также продемонстрировали пользу. Контроль симптомов может быть достигнут до 80% отобранных пациентов с особым ответом с точки зрения контроля боли. Нет доказательств на высоком уровне для поддержки одного протокола по сравнению с другим, но в случае успеха серии случаев. Может быть предложено повторное облучение, но может быть связано с сильной радиационной токсичностью.

Систематический обзор РТ по болезненным сообщениям о метастазах костной ткани благоприятствует до 50% пациентов.4 Имеются данные, подтверждающие использование бисфосфонатов для облегчения контроля боли в костной боли в качестве дополнительной стадии после применения РТ и обычной фармакологии. Роль новых моноклональных препаратов, включая ингибиторы RANK — лиганда (например, denosumab), еще не выяснена.

Это включает использование агентов на основе платины, 5-фторурацила и метотрексата либо в виде монотерапии, либо в комбинации с RT и демонстрирует преимущества в контроле симптомов и показателях QoL, но может увеличить токсичность и, следовательно, побочные эффекты от лечения. Тщательное рассмотрение баланса между выгодой и вредом должно производиться на индивидуальной основе пациента. Сообщается, что агенты, не содержащие платины, как правило, назначают контроль симптомов в выбранных случаях.

Будущие исследования будут включать роль таксанов, например. паклитаксел, моноклональные антитела, например. цетуксимаб, новые химиотерапевтические средства, фотодинамическая терапия и интерстициальная лазерная терапия. Описательные ряды сообщают о некоторых симптомах с использованием этих методов, но без каких-либо доказательств улучшения выживаемости.
рекомендации
• Для лечения локальной боли и для болезненных костных метастазов (R) следует учитывать гипофракционный или кратковременный РТ,

Бисфосфонаты можно рассматривать для боли в костях после RT (R)

Сорок процентов пациентов с раком головы и шеи страдают дисфагией. Это связано с:
• механическая обструкция

функциональная обструкция

побочные эффекты

свищ

боль.

Оценка ласточки необходима для пациентов с паллиативной головкой и шеей. Важно установить, возможно ли пероральное введение и безопасно ли оно. Устремление не является чем-то необычным и может быть тихим до 40 процентов пациентов, поэтому оценка постельных принадлежностей имеет ограниченную ценность. Функциональная эндоскопическая оценка глотания (FEES) проста, легко повторяема, переносима и может дать хорошую информацию об этиологии аспирации, а также обратную связь с пациентом в ходе испытаний профилактических маневров. Он также может быть полезен при оценке способности обрабатывать различные текстуры и дополнять информацию, полученную из видеофлуороскопии.

Аспирация не обязательно означает отсутствие приема внутрь. Степень аспирации может быть хорошо переносимой, и методы, используемые для очистки дыхательных путей после глотания, могут быть реализованы. Подобным образом некоторые текстуры могут быть лучше переносятся, а использование сгущенных жидкостей может способствовать поддержанию приема внутрь. Важно учитывать пожелания пациента, и пациент может сделать осознанный выбор, чтобы продолжать глотать, несмотря на потенциальный и реальный риск аспирации пневмонии. Качество жизни является абсолютным.

У пациентов, которые не могут глотать, использование энтерального пути через назогастральную трубку (NGT) или гастростому позволяет использовать гидратацию, питание и лекарства. Тип используемой трубки во многом зависит от способности проходить NGT или гастростромы, предполагаемой продолжительности использования и выбора пациента. Если энтеральное питание через NGT, вероятно, будет продолжаться от двух до трех недель, тогда гастростомия должна рассматриваться и обсуждаться с пациентом.

Не существует четких указаний о том, когда или если приемлемо отказаться от поддержки питания. В этом процессе принятия решений крайне важны пожелания пациента и семьи, и необходима полная консультация.

Обычные процедуры могут быть полезны при паллиации глотания. Хирургическое обезболивание с лазером или дебридером или без него и RT может помочь уменьшить объем опухоли гипофарингеальной области, дилатация может помочь в формировании стриктуры, и это может быть хирургическим или радиологическим путем. Стент может играть определенную роль, но часто опухоли головы и шеи слишком высокие, чтобы удобно разместить стент и не влиять на другие функции.
рекомендации
• У всех паллиативных пациентов должна быть оценка FEES ласточки для оценки риска аспирации (G)

Учреждение энтерального питания следует рассматривать на ранних этапах у пациентов, которые не могут поддерживать прием внутрь (G)

Там, где есть компромисс в области дыхательных путей, принято рассматривать трахеостомию. Тем не менее, в некоторых случаях может быть возможно избежать трахеостомии, если учесть методы хирургического дебуляции. Это зависит от местных знаний и оборудования.5

Иногда избегать хирургического вмешательства является наиболее подходящий курс действий, например, пациент с опухолью трахеи, которая неоднократно дебютировалась и получила паллиативный РТ, не является кандидатом на стентирование. Наступит время, когда компромисс в воздушной трассе будет угрожать жизни. В этом случае трахеостомия не может быть вариантом. В таких случаях опиоиды для одышки в дополнение к паллиативной седации и уменьшению выделения могут поддерживать пациента в терминальном событии.

Эти ситуации сложны, и информация должна быть передана пациенту чутко. В ситуации, когда пациент хочет полностью обсудить ожидаемый сценарий, чувство контроля может быть восстановлено им, обсуждая, какие вмешательства можно предпринять фармакологически, чтобы избежать любого бедствия. Если пациент не хочет участвовать в обсуждении, это должно быть документировано и обсуждено с семьей и / или опекунами. Эта ситуация может повлиять на предпочтительное место ухода. Для того, чтобы пациент и семья, подготовленные к этому событию, имели первостепенное значение. Они должны знать, что будет на месте, чтобы предотвратить одышку и тревогу, связанные с такой ситуацией, и пациент должен быть удобным до конца.

Если указана трахеостомия, местные протоколы должны существовать или разрабатываться, чтобы помочь пациенту, персонал семьи и общины справляется с трахеостомией по уходу за раной, а также поддержанием чистой защищенной трубки. Для обмена данными с пациентами могут использоваться средства для обмена тепла и голоса.

Боль очень распространена, что влияет на большинство пациентов на любой стадии. Это может быть заболевание или лечение, связанное, острое и / или немедленное или постоянное и / или пожизненное. Боль, возникающая после длительного, безболезненного интервала, может быть рецидивирующим заболеванием. Оценка должна учитывать наличие «полной боли», т. Е. Физических, духовных, психологических и социальных элементов. Три основных типа боли встречаются — соматические, висцеральные и особенно тяжелые, невропатические.

Использование анальгетиков лучше всего основывается на «болевой лестнице» Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) с тремя шагами увеличения потенции и используется в зависимости от тяжести и реакции боли. Тяжесть боли диктует силу анальгетика, а патофизиология диктует применение адъюванта.
BOX IIWHO PAIN LADDERParacetamol — нестероидное противовоспалительное лекарственное средство-адъювант

Слабый опиоид (кодеин или трамадол) + препарат 1-го уровня

Сильный опиоид, заменяющий препараты слабого + шага 1

Выбор рецептуры зависит от того, может ли пациент глотать, рвать или назогастральная (NG) или гастростомическая трубка на месте.

Морфин остается первым сильным опиоидом, отличным от, возможно, при почечной недостаточности, когда предпочтительна альтернатива. Его инициируют титрованием раствора или таблетки для перорального введения морфина немедленного высвобождения (например, раствора Oramorph ™ или таблетки Sevredol ™). Когда известны реакции и дозировка, применяются препараты с замедленным высвобождением с дозами немедленного высвобождения для прорыва на шестой из 24-часовой дозировки с замедленным высвобождением. Если пациент может глотать, могут использоваться таблетки с замедленным высвобождением (например, MST Continus ™) или капсулы (например, Zomorph ™). Если трубка находится на месте, можно использовать суспензию морфина (например, суспензию MST) или открытые капсулы (например, Zomorph ™). Если это невозможно, обычно из-за рвоты, то может использоваться подкожная (SC) инфузия морфина или диаморфина с дозами SC для прорыва. Диаморфин является предпочтительным, так как он является более растворимым и может использоваться в гораздо меньших объемах.

Трансдермальные препараты фентанила имеют теоретические и практические преимущества для стабильной фоновой боли в качестве альтернативы, особенно если существует непереносимость морфина (например, седация и дисфория) или почечная недостаточность. Для прорывной боли можно использовать пероральные опиоиды. В качестве альтернативы, новые препараты буккального, подъязычного или интраназального фентанила могут играть определенную роль в определенных ситуациях при наблюдении за специализированной службой.

Оксикодон может быть альтернативой морфину, где существует непереносимость, особенно дисфория; существует раствор для немедленного высвобождения и инъекции, но есть только таблетка для перорального препарата с замедленным высвобождением, ограничивающая его использование, когда сглотность скомпрометирована. Гидроморфон не полезен устно, когда глотание невозможно, и немедленное и длительное высвобождение — капсулы, но его можно вводить. Метадон в жидкой форме может быть очень полезным, будучи быстрым в начале и длительном действии из-за его полураспада; он лучше всего используется специалистами, поскольку он может накапливаться.

Это очень распространено как в качестве показательной особенности заболевания, так и в результате лечения, особенно радиации. Используемые препараты можно назвать адъювантами.
• Трициклический антидепрессант, чаще всего амитриптилин, доступен в виде таблетки и жидкости.

Противосудорожные препараты, такие как габапентин и прегабалин, являются наиболее часто используемыми, доступными только в виде таблеток или капсул, если только с помощью специальных мероприятий с аптекой. Габапентин можно открывать и вводить через гастростомическую трубку.

Карбамазепин является альтернативой и доступен как в виде таблеток, жидких и даже суппозиториев. Вальпроат натрия также доступен в виде жидкого препарата.

Первая линия была бы либо антидепрессантом, либо противосудорожным препаратом, доведенным до максимальной допустимой дозы (обычно добавляемой к традиционному анальгетику): вторая линия должна была бы использовать оба.

Некоторые защитники кортикостероидов (например, дексаметазон 8-16 мг в день) в качестве первой линии для острой невропатической боли, где ощущается значительный воспалительный компонент. Пределы стимуляции аппетита используются, если дисфагия является сопутствующей особенностью. Это не для хронической или предсказуемой долговременной боли. Иногда клоназепам полезен. Метадон и кетамин полезны, но только в специализированных условиях.

Лечение зависит от причины, титрования анальгетиков и использования больной лестницы. Если боль плохо чувствительна к опиоидам, адъюванты следует считать ранними, например, боль из-за метастатического заболевания в печени или компрессия нерва может быть ослаблена с помощью дексаметазона (4-8 мг в день).

Разумное использование всех этих препаратов лучше всего достигается путем обращения за консультацией к специалисту по паллиативной помощи при возникновении беспокойства. Методы интервенционной боли могут быть очень эффективными в тех случаях, когда системное лечение терпит неудачу или если пациент нетерпим к значительным дозам комбинированных анальгетиков.

Это может быть связано с лечением, инфекцией или опухолью. Лечение инфекции, такое как кандидоз или герпес, имеет важное значение. Полезными дополнительными местными агентами являются сулькральфат, бензидамин, хлоргексидин, стероиды и местные местные анестетики, такие как препараты лигнокаина. Индивидуальные пациенты могут предпочесть меры по покрытию, включая биоадгезивный оральный гель.
рекомендации
• Рельеф боли должен основываться на болевой лестнице ВОЗ (R)

Специалист по управлению болью должен быть рассмотрен на ранней стадии для пациентов с тугоплавкой болью (G)

Подход должен принимать во внимание большое количество пациентов, которые получают энтеральное питание. Даже при этом часто возникает потребность в инъекционных противоотечных средствах — подкожных (SC) болюсах или непрерывных вливаниях, по крайней мере до тех пор, пока не будет установлен первоначальный контроль.

Энтеральное питание создает свой собственный вызов, и для обеспечения наилучшей функции могут потребоваться прокинетические препараты, такие как метоклопрамид (таблетка, пероральный раствор или инъекция) или домперидон (таблетка, суспензия или суппозиторий).

В противном случае подход аналогичен подходу в общем использовании. Помните о практической проблеме обеспечения большой чаши, тканей и воды для пациента и быть готовым к регидратации с использованием жидкостей IV или SC, если это необходимо.

Запор развивается у половины пациентов, которые неизлечимо больны раком, принятым в хоспис. Кроме того, он распространен во время лечения у многих пациентов. Это связано с обезвоживанием, уменьшением физической активности и использованием запорных лекарств, особенно опиоидов и антихолинергических препаратов. Слабительные средства следует назначать после назначения опиоидных препаратов. Гиперкальциемия и гипотиреоз — другие причины, которые можно упускать из виду.

Принципом лечения является предотвращение и раннее признание. Запрос должен быть сделан при контакте с пациентом. Слабительные средства включают стимуляторы, такие как бисакодил, сенна и смягчители, такие как лактулоза, гидроксид магния и докузат. Обычно используются препараты полиэтиленгликоля, включая movicol и laxido. Их следует использовать профилактически. Если запор развивается, это может привести к тошноте и рвоте, а в суровой ситуации — псевдоструктуре. Если ректальное исследование выявляет жесткий стул, то использование суппозиториев и клизмы может быть полезным. В конечном итоге может потребоваться ручная эвакуация.
Рекомендация
• Следует избегать запора путем разумного использования профилактических слабительных и коррекции системных причин, таких как обезвоживание, гиперкальциемия и гипотиреоз (G)

Важно различать тревогу (неустроенную, напуганную, панику) от путаницы, в частности бреда. Путаница распространена, затрагивая до 75 процентов больных раком на определенном этапе. Многие больные головы и шеи имеют историю потребления алкоголя (и табака), предрасполагая их к последствиям отмены, и учитывая, что рак чаще встречается в пожилом возрасте; то когнитивные нарушения не являются чем-то необычным.

Бензодиазепины являются основой фармакологического лечения тревоги. Диазепам можно вводить перорально через трубку в жидкой форме или путем инъекции внутривенно. Лоразепам можно проглотить или таблетку растворить сублингвально. Если необходимы инъекции и / или инфузии, предпочтительным является мидазолам, поскольку он может быть назначен подкожно (наиболее распространенный путь) или внутривенно, когда требуется почти немедленный эффект. Ключевым фактором, ограничивающим, тем не менее, является быстрое развитие толерантности; бензодиазепины полезны для краткосрочного лечения эпизодов тревоги, но ограничены там, где тревога уже существует и установлена.

Бред в качестве причины путаницы может быть связан с рядом органических причин — инфекцией, обезвоживанием, нарушениями обмена веществ, дыхательной недостаточностью, задержкой мочеиспускания, запором, метастазами в мозг и т. Д. Приведенные препараты являются распространенными причинами, особенно опиоидами и снятием наркотиков (см. Выше ). Хотя лечение должно быть нацелено на причину, в краткосрочной перспективе требуется управление симптомами. В то время как бензодиазепины играют определенную роль, действительно являются специфическим признаком отмены препарата, чаще всего бред лучше управляется с использованием галоперидола (в виде таблетки, жидкости или инъекции, включая СК) или левомепромазина (в виде таблетки или инъекции), где требуется седация для управления паранойей и т. Д.

В некоторых случаях, особенно для необратимого возбуждения или делирия у умирающего пациента, необходимо комбинировать бензодиазепины и антипсихотики, и их часто вводят с использованием шприца.
Рекомендация
• Органические причины путаницы следует выявлять и корректировать, если это необходимо, в противном случае лечение бензодиазепинов или антипсихотиков следует рассматривать (G)

Несмотря на то, что ксеростомия распространена у этих пациентов, избыточные выделения и / или невозможность проглатывания или других явных выделений часто являются затруднительными. Физически использование всасывания либо опекуном, либо пациентом часто полезно.

Существует три широко используемых антимускариновых препарата.
Гиозиновый гидробомид (скополамин) доступен в виде чрескожного пластыря, оральной или подъязычной таблетки и обычно используется; однако он имеет как центральные, так и периферические действия и (непредсказуемый) седативный эффект и / или путаница.

Hyoscine butylbromide, который не является активной центральной нервной системой, но в равной степени эффективен периферически и, возможно, является препаратом выбора. Он доступен в виде планшета, хотя он часто неэффективен по этому маршруту; поэтому использование SC может быть предпочтительным.

Гликопирроний, который аналогично периферически активен и чаще всего подкожно. Жидкая форма может быть приготовлена, но эффективность непредсказуема.

Чрезмерное выделение в конце жизни рассматривается аналогичным образом, но доказательства в Кокрановском обзоре показывают, что они имеют очень ограниченную пользу. Установленная практика принимает препараты SC антихолинергических препаратов, которые можно использовать для поддержки этой фазы конца жизни. Своевременное управление — это ключ; если секреции развиваются, то регулярные или непрерывные антисекреторные препараты следует начинать как можно скорее, а не полагаться на препараты PRN.

Как и другие виды рака, широко используются кортикостероиды. Дексаметазон (таблица I) является наиболее используемым из-за его потенции, относительного отсутствия минералокортикоидных свойств и широкого спектра составов (водорастворимые таблетки, раствор и инъекции, SC или внутривенные) .6

Таблица II Препараты и дозировка для использования стероидов (дексаметазона)

Долгосрочное использование также требует внимания к минеральной плотности костей, а также указаны бисфосфонаты и добавки кальция и / или витамина D.
БОКС IIISPINAL METASTASEST тип связанной боли

Боль в позвоночнике (новая или прогрессивная)

Боль в спине усугубляется напряжением

Локализованная нежность позвоночника

Боль в позвоночнике ночью, предотвращающая сон

Неврологические симптомы и симптомы

Радикальная боль

Недостаточность конечности

Трудность

Сенсорная потеря

Дисфункция мочевого пузыря или кишечника

Признаки сжатия хвостовой кости / спинного мозга

Если они используются в течение определенного периода времени, пациенты должны носить «стероидную карту», ​​следить за ней и знать о ее совете, то есть увеличивать дозу при наличии интеркуррентной болезни или другого стрессора; и необходимость сокращения очень постепенно, если их использовать более трех-четырех недель — в том числе и в конце жизни. Некоторые советуют, что стероиды, даваемые для плохого аппетита или усталости, могут быть прекращены тогда. Это ставит пациента под угрозу стероидную недостаточность, ненужную нагрузку на симптоматику даже на этом этапе, и дексаметазон можно давать небольшими объемами подкожно один раз в день, как часть ухода за пожизненной жизнью, если это необходимо.

Сообщается, что частота развития метастазов в позвоночнике в плоскоклеточной карциноме головы и шеи составляет менее 2%; однако он чаще встречается при раке щитовидной железы (2-13%). Важнейшим фактором в определении результата является неврологический статус до лечения. Из-за разрушительных неврологических осложнений раннего распознавания компрессии спинного мозга или кауды эквина (Вставка III) и действия необходимы, и рассмотрение того, что симптомы могут указывать на спинальное метастатическое заболевание, является первым шагом.7

Следует оценить неврологические симптомы и симптомы и получить магнитно-резонансную томографию всего позвоночника. Это онкологическая экстренная ситуация, и стероиды должны быть начаты во время расследований или приема. Лечение зависит от результатов и включает стероиды, хирургическую стабилизацию и RT. Четкие руководящие принципы по диагностике и управлению были опубликованы Национальным институтом здравоохранения и гигиены труда (NICE), и читатели должны ознакомиться с ними.7
Рекомендация
• Пациентам с симптомами, указывающими на метастазы позвоночника или компрессию метастатического корня, следует управлять в соответствии с руководством NICE (R)

Уход за смертью — важная часть хорошей паллиативной помощи. У умирающих пациентов могут быть значительные и быстро меняющиеся симптомы, а также признание того, что дальнейшее активное вмешательство не является подходящим. По этим причинам необходимы своевременная оценка, регулярный обзор и уверенность в контроле симптомов. Кроме того, это важное время для близких; как отметила Дама Сисели Сондерс, «Как люди умирают, остается в памяти тех, кто живет». Поэтому важная конфиденциальная и честная коммуникация в сочетании с разумным и инициативным процессом принятия решений имеет важное значение.

Обратимые причины ухудшения состояния пациента следует рассматривать и, в зависимости от предыдущих обсуждений, клинической проницательности и исходя из интересов пациента. Физические изменения, предшествующие смерти, обычно включают снижение подвижности, снижение уровня сознания и взаимодействия, минимальное потребление, прогрессирование до приема внутрь, уменьшение объема мочи, гемодинамическое ухудшение и изменения в дыхательной системе. Признание смерти неизбежно, врач может вести многопрофессиональное принятие решений и общение, гарантируя пациенту (при необходимости), и семьи или опекуны понимают ожидаемую траекторию.

По возможности, необходимо поддерживать ценности и предпочтения пациента, это может включать быстрый разряд, позволяющий пациенту умереть по своему выбору, или позволить своей семье оставаться с ними, если они находятся в стационарных условиях. Любые религиозные, духовные или культурные предпочтения должны быть идентифицированы.

Путь Ливерпульского ухода (LCP) был протоколом, разработанным в Институте Марии Кюри в Ливерпуле и использовавшимся в Великобритании в период с 1997 по 2014 год. В прессе были подняты опасения по поводу использования этого пути, и был проведен очередной правительственный обзор. Принимая во внимание как хорошие, так и плохие результаты, связанные с использованием пути, окончательная рекомендация органа по рассмотрению заключалась в том, что LCP должен быть отозван. Современный подход основан на этой структуре, но использует более индивидуальный и индивидуальный план ухода. Такие планы в настоящее время подвержены местным изменениям, но могут использоваться во всех условиях ухода, включая дома пациентов. Национальное руководство разрабатывается после консультаций.

Ключевая роль доктора заключается в том, чтобы признать, что смерть неизбежна, и, как рекомендовано в правительственном обзоре, старший врач больницы играет жизненно важную роль в этом решении в MDT. Признание смерти должно побуждать к тщательной проверке всех забот и вмешательств, при прекращении ненужных медикаментов и продолжении необходимых лекарств, обычно с помощью инфузий и болюсов. У больного головы и шеи частое присутствие NG и гастростомических трубок позволяет продолжать использовать некоторые лекарства, которые в противном случае невозможно было бы вводить.

Важно подчеркнуть, что признание смерти не приводит автоматически к прекращению любых таких вмешательств; только чтобы их роль в улучшении симптомов была оценена.

В то время как питание, как правило, нецелесообразно у умирающих пациентов, ни СК, ни внутривенная жидкость не исключаются — хотя выгоды могут быть, действительно, часто очень ограниченными. Энтеральные трубки обеспечивают дополнительный вариант для этих пациентов.

Необходимо провести конфиденциальную дискуссию с пациентом (если это необходимо) и семью или опекунов, чтобы развеять любые озабоченности и согласовать план, соответствующий индивидууму, который может потребовать внесения изменений в зависимости от наблюдаемых сроков и симптомов. Еще одним важным аспектом ухода в конце жизни, признанным как в LCP, так и в обзоре, является необходимость регулярной многопрофессиональной оценки и возможность того, что пациенты могут по какой-либо причине улучшить и, следовательно, изменить план управления.

Хотя индивидуализированный подход имеет жизненно важное значение для умирающих пациентов, некоторые симптомы достаточно распространены, чтобы оправдать «предваряющее назначение». Четыре основных симптома, для которых это уместно:
• боль

тошнота и рвота

агитация

избыточные выделения.

Выбор используемых лекарств отдается отдельным единицам и должен быть индивидуализирован далее для некоторых пациентов. Для большинства целей:
• анальгезия — диаморфин или морфин

противорвотный — галоперидол и левомепромазин

агитация — мидазолам и / или левомепромазин или галоперидол

антисекреторный — гиосцин, либо бутил, либо гидробромид.

Общими причинами изменения лекарственных препаратов являются низкая переносимость предыдущих лекарств, случаи, когда другие наркотики имеют уже установленную роль, клинические противопоказания или почечную недостаточность. К счастью, все общепринятые препараты можно давать подкожно, а питающие трубки увеличивают доступные варианты. Области, требующие постоянного мониторинга и бдительности, включают уход за полостью рта, трахеостомию и уход за раной, зоны давления и воздержание.
Рекомендация
• У всех пациентов в конце жизни должны быть досрочные лекарства, доступные для ослабления общих симптомов и должны иметь индивидуальный план ухода (G)

Это является предметом такой широкой клинической и этической сложности (вставка IV и V), что невозможно предложить более чем несколько мыслей о главных моментах. Такое решение применяется ТОЛЬКО к состоянию сердечно-легочного ареста — оно не подразумевает удержание других видов лечения, включая другие меры «реанимации» (например, повторное прикрепление вывихшей трахеостомической трубки).
КОРОБКА IV ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ЭТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ Ознакомиться с автономией

благодеяние

Non-зловредность

юстиция

КОРОБКА V
          
            СООТВЕТСТВУЮЩИЕ СТАТЬИ АКТА ПРАВ ЧЕЛОВЕКА
          
          Право на жизнь

Свобода от бесчеловечного или унижающего достоинство обращения

Право на неприкосновенность частной жизни

Свобода выражения мнений и информирование

Свобода от дискриминации

При рассмотрении паллиативной помощи и ухода за пожилыми людьми одной конкретной областью рассмотрения является вопрос о СЛР. В конечном счете, любые решения, принимаемые в отношении СПП, должны приниматься заранее. В случае остановки сердца, и если такие решения не были сделаны заранее, позиция по умолчанию должна выполнять СЛР. В некоторых случаях, даже у пациентов с неизлечимой болезнью, это уместно. Однако у умирающего пациента или в тех случаях, когда шансы на успех СЛР удалены, тогда CPR не приносит пользы пациенту. В таких случаях необходимо выполнить операцию «Не пытайтесь выполнить кардиопульмональную реанимацию» (DNACPR).

Существует ряд вопросов, касающихся решений DNACPR, изложенных в национальных руководствах, изданных Британской медицинской ассоциацией (BMA), Королевским колледжем сестринского дела (RCN) и Советом реанимации (RC) и недавно рассмотренным в суде апелляционного суда. Выделяются два ключевых момента: принятие решений вокруг СЛР и обсуждение таких решений. Текущие рекомендации по BMA, RCN и RC приведены здесь, но могут быть предметом рассмотрения в ближайшие месяцы.

Там, где остановка сердца является значительной возможностью, когда СЛР имеет разумные шансы на успех, и когда не было принято никаких предварительных решений в отношении реанимации, следует попытаться провести СЛР. Примеры таких случаев включают острые обратимые болезни или поддающиеся лечению аритмии. Точно так же, если остановка сердца маловероятна, тогда следует попробовать СЛР, если это произойдет. Примеры здесь включают в себя здорового человека, принятого с относительно незначительным заболеванием или арестом за пределами больницы на публике. Презумпция согласия пациента существует здесь, и не имеет смысла обсуждать это заранее, если не запрошено (и в таком случае пациент должен уважать себя). Хотя это применимо ко многим больничным пациентам, оно менее актуально для пациентов с паллиативной помощью, у которых более опасные для жизни события, и СЛР с меньшей вероятностью преуспеют.

С другой стороны, когда пациент умирает и нет никаких обратимых причин для их состояния, тогда СЛР не подходит. В этом контексте остановка сердца может рассматриваться как заключительное событие в процессе естественной смерти. Тем не менее, хотя клиническое решение может быть ясным, необходимо уделять серьезное внимание обсуждению с пациентом и семьей; это описано в разделе «Обсуждение решений СПП» ниже.

Во многих случаях, в том числе при паллиативной помощи, преимущества и бремя CPR менее ясны. Например, у пациента с паллиативным диагнозом в конечном счете, но который в противном случае активен и здоров, есть небольшой шанс, что СЛР в случае остановки сердца может преуспеть. За пределами этой работы вы можете указать факторы, которые учитываются и против этого. В таких случаях предпочтения пациентов (или лиц, делегированных принимать решения от их имени) являются ключевыми.

Как указано выше, обсуждение решений СПП не имеет отношения к значительной части больничных пациентов, поскольку существует презумпция согласия. Этот раздел посвящен тем случаям, когда остановка сердца является реальной возможностью.

В тех случаях, когда клинически установлено, что у СЛР нет реальных шансов на успех, решение лежит на медицинской бригаде. Любое обсуждение вращается вокруг чуткого информирования пациента (и / или любого лица, делегированного для участия в таких обсуждениях) решения, которое было принято. Трудности возникают здесь, когда пациент или делегированное лицо возражает против решения. В таких случаях поиск второго мнения является хорошей практикой. Как правило, можно работать с такими разногласиями со временем и чувствительной коммуникацией.

В некоторых таких случаях приведенное руководство позволяет принимать решения DNACPR не обсуждаться с пациентом или его делегированным лицом, принимающим решения. Это относится к ситуациям, когда лечащая бригада имеет веские основания полагать, что такие обсуждения вызовут серьезное беспокойство или когда пациент попросил не участвовать в таких дискуссиях. Приведение риска бедствия не следует предпринимать легкомысленно; любое такое решение должно быть тщательно документировано и подкреплено доказательствами — такие решения были оспорены в суде.

Важно подчеркнуть, что ясность решения не является фактором при рассмотрении вопроса о том, следует ли обсуждать заказ DNACPR. Даже там, где СПП не имеет никаких шансов на успех, серьезное внимание по-прежнему следует уделять обсуждению.

Компетентный пациент может отказаться от СЛР, и документ DNACPR может быть завершен исключительно на основе этого решения, если клиницист, завершающий документ, будет удовлетворен тем, что у пациента есть способность к принятию решения и его понимает.

В то время как компетентный пациент может отказаться от СЛР, они не могут настаивать на получении СЛР в случае, если они страдают от остановки сердца, если считается, что СЛР не удастся. В тех случаях, когда есть вероятность успеха, критическое желание и уважение желания пациента имеет решающее значение. Такие обсуждения должны решаться чутко, и пациент дал возможность рассмотреть дискуссию и пригласить членов семьи / опекунов для их поддержки.

Есть еще тонкости этих решений, но такое обсуждение выходит за рамки этой работы. Примеры включают пациента, отказавшего в обсуждении, или пациента, делегирующего решение специалистам здравоохранения. Текущее профессиональное руководство полезно при работе в этих ситуациях.9,10

Если пациент недавно потерял способность принимать такие решения, необходимо задать некоторые вопросы:
• Обсуждали ли они ранее и соглашались ли DNACPR?

Сделали ли они какую-то другую форму расширенного решения отказаться от лечения / жизни?

Были ли они участниками «Планирования авансовых платежей»?

Если да, то обстоятельства, которые ранее предполагались?

Тогда можно было бы разумно сообщить об этом в текущем решении. Также важно знать, назначил ли пациент, когда он был компетентным, кого-то с прочной доверенностью в соответствии с Законом о психиатрической помощи, 2005 г. — и в этом случае к этому человеку следует обратиться, учитывая, что они, не более пациент может настаивать на лечении, только снижать его — см. выше.

Если пациент имеет многолетнюю потерю способности, тогда решение остается у врача (ов) и других членов команды, чтобы действовать в интересах пациента в соответствии с положениями Закона о психическом потенциале. Там, где это возможно, семьи, ближайших родственников и опекунов можно спросить, знают ли они о каких-либо мнениях, высказанных ранее пациентом, и т. Д. — снова отмечая, что они не могут принять решение, только информировать процесс. В ситуациях, когда пациент один, а затем в соответствии с Законом о психическом потенциале, необходимо привлечь Независимого защитника психического потенциала, чтобы внести свой вклад в процесс принятия решений.

Невозможно охватить все возможные случаи для этих решений, и существует профессиональное руководство и должно соблюдаться. Однако еще два вопроса требуют обсуждения; управление неразрешенными разногласиями и переход на домашнюю среду.

Несмотря на эмоциональный характер предмета и сложность решений, как правило, можно работать через решения DNACPR с согласия пациента, их близких и клинической команды. Как описано выше, второе решение может помочь в разрешении разногласий. Иногда между врачом, командой, пациентом и пациентами, близкими к пациенту, не может быть достигнуто никакого согласия. В крайних случаях, особенно в тех случаях, когда у пациента нет возможностей, может потребоваться юридическая консультация и рассмотрение более формальных мер, таких как участие Суда защиты.

Еще одним важным моментом является передача решений DNACPR в домашнюю среду. В таком контексте пациент и их родственники / опекуны несут ответственность за документацию и, таким образом, могут игнорировать или удерживать ее, если они того пожелают. По этой причине жизненно важны четкое общение и согласие.
рекомендации
• Сердечно-легочная реанимация неуместна у паллиативного умирающего пациента (R)

«Не пытайтесь выполнять сердечно-легочную реанимацию» должны быть завершены и обсуждены с пациентом и / или семьей, если только не обоснованны причины этого делать, когда это необходимо. Это абсолютно необходимо, когда уход за пациентом следует вести дома (G)

• Паллиативная помощь принимает целостный подход, направленный на удовлетворение физических, психологических, социальных и духовных потребностей пациента, их опекунов и семьи

Симптомы следует активно искать и относиться к активной деятельности междисциплинарной командой

Боль очень распространена, что влияет на большинство пациентов в какой-то момент и, возможно, на заболевание или лечение.

Запор развивается у половины пациентов, которые неизлечимо болеют раком, принятым в хоспис

Путаница может повлиять на до 75% больных раком на определенном этапе.

Следует рассмотреть спинальные метастазы, где есть новые или прогрессирующие боли в спине и активно исследованы

Ключевая роль доктора заключается в том, чтобы признать, что смерть неизбежна, и должен дать возможность провести обзор всех мер по уходу и вмешательствам при прекращении ненужных медикаментов.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *