Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Манометрическое сравнение аноректальной функции после восстановления послеоперационного вагинального отделения с сеткой и без нее

Manometric Comparison of Anorectal Function after Posterior Vaginal Compartment Repair with and without Mesh
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4836243/

Хотя ремонт, дополненный сеткой, был доказан своим приоритетом в анатомическом и функциональном восстановлении после реконструкции переднего отделения, данные о заднем отделении недостаточны. Цель этого исследования состояла в том, чтобы сравнить функциональный результат кишечника при восстановлении заднего вагинального отделения с сеткой и без нее у пациентов с пролапсом тазовых органов (POP).

Это было перспективное двойное слепое клиническое экспериментальное исследование 22 женщин в постменопаузе с симптоматическим СОЗ (общая POP-количественная оценка [POP-Q] Stage III-IV), которым была выполнена полная реконструкция тазового дна. Пациенты были сгруппированы в соответствии с использованием сетки для ремонта заднего вагинального отделения: сетчатая группа и группа без меша. Стадия POP-Q, анкета-опросник малого таза 7 (PFIQ-7) и аноректальная манометрия оценивались до и через 3 месяца после операции. Анатомический успех определялся как стадия II POP-Q или менее. Т-тест использовался для сравнения предоперационных данных с послеоперационными данными в двух группах.

Всего для наблюдения было доступно 17 (71%). Измерения POP-Q значительно улучшились по сравнению с исходным (P <0,05) в обеих группах. Никакого рецидива не наблюдалось. Субъекты обеих групп сообщили об улучшении симптомов тазового дна, и не было существенной разницы в баллах PFIQ-7 между группами при наблюдении (P> 0,05). По сравнению с исходным уровнем, группа неместа показала статистически значимое снижение анального остаточного давления, значительное увеличение разницы между аноректальным давлением во время движения кишечника и уменьшенную скорость дефинации диссинергии (Р <0,05).

Если имеется достаточная поддержка передней стенки и вершины влагалища с сеткой, ремонт заднего отсека без сетки может быть столь же эффективным, как ремонт с сеткой для анатомического восстановления, обеспечивая при этом лучшую аноректальную моторную функцию.

Пролапс тазовых органов (POP) чрезвычайно распространен, что затрагивает до 50% женщин-парней [1]. К сожалению, лечение СОЗ связано с высокой частотой рецидивов. Показатель рецидива в течение 10 лет после первичной операции по пролапсу был достигнут до 17% [2]. Неприемлемая частота хирургических отказов привела к тому, что хирурги применяли коррекцию родной ткани с помощью биологического трансплантата или синтетической сетки. Доказательства уровня 1 доказали, что использование синтетической сетки увеличило скорость анатомического лечения при восстановлении передней стенки влагалища, но не в восстановлении задней стенки влагалища [3]. Тем не менее, связанные с сеткой осложнения, в том числе диспареуния, вытеснение сетки и эрозия сетки, сообщаются с увеличением частоты и отрицательно сказываются на качестве жизни пациента. Эти данные свидетельствуют о том, что урогинекологи должны сделать баланс между анатомическим лечением и качеством жизни пациента при использовании синтетической сетки для восстановления тазового дна. Улучшение качества жизни пациентов связано с функциональным восстановлением, таким как улучшение функции мочеиспускания, кишечника и половой функции. Однако в немногих исследованиях был рассмотрен эффект восстановления задней стенки влагалища с сеткой на функцию кишечника.

Цели исследования заключались в использовании аноректальной манометрии для сравнения результатов функции кишечника у пациентов с СОЗ, которые подверглись пролапсовому восстановлению с или без трансвагинальной синтетической сетки в заднем вагинальном отделении и, в частности, для определения того, было ли использование сетки лучше для удержания и улучшения аноректальной функции.

В период с декабря 2011 года по май 2012 года 22 женщины были направлены в нашу амбулаторную клинику в больницу Пекинского медицинского университета для трансвагинальной сетчатой ​​хирургической коррекции тяжелой симптоматической СОЗ (общая стадия III или IV) с использованием трансвагинальной сетки; все 22 были зачислены в исследование. [4] Все зарегистрированные пациенты были в постменопаузе без истории заместительной гормональной терапии. Критериями исключения были гинекологическая патология в дополнение к пролапсу и предыдущей операции по пролапсу или гистерэктомии. Кроме того, пациенты были бы исключены из исследования, если бы у них были медицинские условия, такие как сахарный диабет, гипотиреоз или синдром раздраженной толстой кишки, которые могли повлиять на аноректальную физиологию или вызвать симптомы кишечника. Исследование было одобрено советом по медицинской этике в больнице медицинского колледжа Пекина (S-453). Информированное согласие было получено от всех пациентов.

Это было перспективное, двойное слепое клиническое пилотное исследование. Предоперационные оценки включали историю болезни, оценку POP-количественной оценки (POP-Q), определяющую степень тяжести пролапса, китайскую проверенную анкету качества жизни (анкета для ответа на вопрос о тазовых полях — 7 [PFIQ-7]) [5] и аноректальная манометрия. Два хирурга, выполняющие все процедуры, были ослеплены распределением, а еще один урогинеколог, который не участвовал в операциях или не знал, что состояние сетки достигло аноректальных измерений, оценки PFIQ-7 и POP-Q — до и после операции. Данные были окончательно собраны и проанализированы исследователем, который знал информацию о группе.

Аноректальная манометрия проводилась с использованием системы измерения давления Solar GI (MMS, Энсхеде, Нидерланды). Вся аноректальная манометрия выполнялась одним и тем же врачом по стандартному протоколу [6]. Прямая кишка была опустошена перед аноректальной манометрией, и пациент был помещен в левое боковое опущенное положение. Во время теста катетер с четырьмя перфузионными каналами был вставлен в задний проход и помещен в зону анального канала с самым высоким давлением. Максимальное анальное успокоительное давление (MARP, функция внутреннего анального сфинктера) и максимальное давление анального давления (MASP) (функция внешнего анального сфинктера) измеряли, прося испытуемых отдыхать в течение 2 мин и добровольно сжимать анальный сфинктера как можно дольше. Затем испытуемому было дано указание на добровольные испражнения (испытание на растяжение), чтобы мы могли измерять внутриректальное давление и остаточное давление анального канала во время дефекации. При напряжении для дефекации максимальное внутриректальное давление (А) явно превышало анальное остаточное давление (В), чтобы произошло движение кишечника, поэтому разность давлений (ΔP) между физиологией дефекации A и B. Результат испытания на растяжение считался диссинергической моделью дефекации, если было неуместное увеличение или релаксация составляла <20% от базального давления покоя [7]. Данные были отображены на мониторе компьютера и сохранены на ПК.

Старший автор выполнил все процедуры POP. Оперативные методы включали ремонт заднего отсека с синтетической сеткой или без нее, а также при необходимости реконструкцию переднего и апикального отсеков. Выбор метода операции проводился на основании стадии, возраста и половой функции каждого пациента в POP-Q, и предпочтение пациента также рассматривалось. Основываясь на использовании сетки, пациенты были разделены на две группы, которые представляют собой сетчатую группу и группу без меша. В сетчатой ​​группе мы провели полную реконструкцию тазового дна с помощью коммерческих наборов сетки, таких как Total Prolift ™ (Ethicon, Somerville, NJ, USA) или Prosima ™ (Ethicon, Somerville, NJ, USA). Для группы nonmesh мы выполняли традиционную colorrhaphy для заднего тазового дна, но усиливали передний и апикальный тазовый пол с использованием модифицированного хирургического метода восстановленного тазового дна [8] или фиксации сакроспиновой связки (SSLF). [9] Модифицированная реконструктивная хирургия тазового дна — это метод восстановления передней и апикальной стенки влагалища с использованием двух кусочков сетки, которые вырезаны из одного участка Gynemesh размером 15 см × 10 см (Ethicon, Somerville, NJ, USA). Хирургические процедуры выполнялись, как описано ранее. [891011] При необходимости выполняли общую вагинальную гистерэктомию, милютраструю и перинеоррафию.

Те же субъективные и объективные оценки хирургического исхода повторялись через 3 месяца после операции. Значения аноректальной манометрии также были пересмотрены, в том числе оральное расслабление канала и максимальное давление сжатия, ректальное и анальное изменение давления во время дефекации. Стадия II POP-Q или больший пролапс в любом отделении после операции обычно определялись как отказ от процедуры. Оба хирурга и наблюдателя были ослеплены до состояния сетки пациентов или неместа.

Результаты представлены как среднее ± стандартное отклонение (SD). Для сравнения непрерывных данных между задним ремонтом в сетчатой ​​и немешевой группах использовался двухсторонний t-тест. Двухсторонний парный t-критерий использовался для расчета значений вероятности для изменения от базовой линии до 3-месячного послеоперационного наблюдения. Значение P <0,05 считалось статистически значимым. Все статистические анализы были выполнены с использованием статистического программного обеспечения (SPSS версия 17.0; SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США).

В этом исследовании 22 пациента прошли операцию по СОЗ. Из них 17 пациентов были доступны для 3-месячного последующего обследования. Таким образом, коэффициент отсева составил 23%. Из 17 пациентов 5 прошли реконструкцию тазового дна с помощью Prosima, 2 прошли с использованием общего Prolift, 8 — модифицированной реконструктивной хирургии тазового дна, а 2 прошли SSLF. Одновременно мы провели вагинальные гистерэктомии у всех 17 пациентов [рис. 1].

Изучите блок-схему.

Основываясь на том, была ли сетка использована для усиления заднего отсека, испытуемые были разделены на две группы: сетчатую группу (n = 7) и немешу (n = 10). Базовые характеристики пациента показаны в таблице 1; ни одна из характеристик существенно не отличалась между группами (P> 0,05 для всех сравнений). В общей сложности у 3 пациентов (42,9%) в сетчатой ​​группе и у 5 пациентов (50%) в группе неместа наблюдались запор в соответствии с критериями Рима III [12].

Характеристики пациента

SD: стандартное отклонение; ИМТ: индекс массы тела; POP-Q: количественная оценка пролапса органов таза.

Не было обнаружено существенных различий между сетчатой ​​группой и группой немеша с точки зрения измерений POP-Q и оценки PFIQ либо на исходном уровне, либо в течение 3 месяцев наблюдения. При последующем наблюдении измерения POP-Q Aa, Ba, Ap, Bp, C и D значительно улучшились в обеих группах по сравнению с исходным уровнем (P <0,05) [Таблица 2]. Ни у одного из пациентов в обеих группах не было анатомического рецидива. Оценки PFIQ-7 были ниже на 3-месячный период наблюдения, чем на исходном уровне в обеих группах, но разница была существенной только для группы неместа (P <0,05).

Объективные и субъективные меры до и через 3 месяца после операции

SD: стандартное отклонение; PFIQ-7: анкета для анкерного бланка с тазобедренным суставом короткая форма-7; Preop: предоперационная; Постоп: послеоперационный (через 3 месяца после
хирургия). Значения указаны как среднее ± SD.

Результаты аноректальной манометрии показаны в таблице 3. Для сетчатой ​​группы предоперационное максимальное давление анального отдыха (MARP) и значения MASP составляли 38,27 ± 19,56 мм рт. Ст. И 85,29 ± 37,88 мм рт. Ст. Соответственно. Для немешной группы предоперационные значения MARP и MASP составляли 39,61 ± 11,36 мм рт. Ст. И 93,78 ± 20,67 мм рт. Ст. Соответственно. В послеоперационном периоде значение MARP или значение MASP несколько увеличилось от базового уровня в двух группах, но различия не были значительными (P> 0,05).

Результаты аноректальной манометрии до и через 3 месяца после операции

MARP: максимальное давление анального отдыха; MASP: максимальное давление анального давления; ΔP: Разность аноректального давления во время дефекации. * P <0,05 по сравнению с предоперационным MARP для группы nonmesh.

На исходном уровне анальное остаточное давление во время дефекации было значительно выше максимального уровня покоя (P <0,05) для группы без меша. После операции анальное остаточное давление значительно уменьшилось по сравнению с предоперационным уровнем (Р <0,05) и существенно не отличалось от состояния покоя (Р> 0,05). Наблюдалось статистически значимое увеличение ректального давления в сетчатой ​​группе через 3 месяца после операции (Р <0,05). Послеоперационная ΔР увеличилась с 8,12 ± 22,19 мм рт. Ст. До 25,71 ± 27,20 мм рт. Ст. И от 0,87 ± 25,47 мм рт. Ст. До 17,66 ± 16,19 мм рт.ст. в сетчатой ​​и немешевой группах соответственно; только разница в немешевой группе была значительной (Р <0,05).

До операции 2 из 7 пациентов (28,6%) в сетчатой ​​группе имели диссинергическую дефекацию и не улучшались всего через 3 месяца после операции; однако в группе немеханов процент пациентов с дефекационной диссинергией резко снизился с 80,0% (8/10) до 20,0% (2/10).

В Китае задняя колпрарифа считается стандартной процедурой для коррекции пролапса заднего отдела. Однако эта процедура несет высокий риск отказа, особенно для продвинутого POP. [1314] На сегодняшний день в заднем отделении тазового отделения использовался ряд синтетических сеток для усиления дефекта внутренней ткани. Примечательно, что ремонт, в котором используется синтетическая сетка, имеет 81-97% анатомического успеха при> 1-летнем наблюдении [81011] и имеет более низкие частоты рецидивов по сравнению с традиционной вагинальной colporrhaphy [3].

Хотя данные показывают лучшее анатомическое лечение пролапса с использованием синтетической сетки, краткосрочные и долгосрочные функциональные эффекты после ремонта также должны учитываться в клинической практике, поскольку могут возникать осложнения, связанные с сеткой. Хуан и др. [11] сообщили, что трансвагинальная реконструктивная хирургия таза с использованием набора Prolift ™ улучшает показатели урогенитального дистресса — 6 баллов значительно после медианной 24,5 месяцев послеоперационного наблюдения. Другое исследование показало, что вагинальный ремонт с использованием системы Prosima ™ значительно улучшает симптомы таза, качество жизни и сексуальную функцию через 1 год после операции. [10] Тем не менее, Кокрановский обзор, который был обновлен в 2010 году и включающий 40 рандомизированных или квазирандомизированных контролируемых исследований, пришел к выводу о том, что улучшение функциональных и ориентированных на пациента результатов не было достигнуто, как измерено утвержденными анкетами тазового дна, для ремонта переднего отделения с использованием полипропиленовой сетки [3].

Исследования, связанные с улучшенной функцией или улучшенными результатами качества жизни после восстановления задней стенки влагалища, являются скудными, и очень мало исследований манометрии оценили аноректальную функцию после операции коррекции СОЗ. Насколько нам известно, это первое исследование, сравнивающее функциональный результат кишечника с восстановлением задней стенки влагалища с сеткой или без сетки с использованием как субъективных, так и объективных мер. Мы обнаружили, что у немешевой группы было значительно более низкое анальное остаточное давление и значительно увеличенная прямая кишка ΔP после операции. Эти изменения свидетельствуют о том, что когда в заднем отделении влагалищной стенки используется искусственная ткань, а не синтетическая сетка, анальный сфинктер может расслабиться больше во время эвакуации, помогая выпрямлению содержимого прямой кишки из ануса и улучшая координацию дефекации по отношению к нормальной физиологии [15]. Однако в сетчатой ​​группе релаксация ануса оставалась ослабленной после операции, так как при дефекации не было существенного изменения анального давления. Этим пациентам необходимо было увеличить ректальное давление для компенсации, чтобы поддерживать аноректальный ΔP и, следовательно, достичь движения кишечника. [1516] Вот почему процент пациентов с дефекационной диссинергией резко снизился с 80,0% до 20,0% в группе без клеток, в то время как такое снижение не наблюдалось в сетчатой ​​группе. Эти данные показывают, что восстановление задней стенки влагалища без сетки может улучшить аноректальную моторную функцию пациентов с СОЗ лучше, чем ремонт с использованием сетки.

Есть два возможных объяснения различий, которые мы обнаружили между сеткой и немешливым ремонтом. Во-первых, ремонт моста, который реконструирует заднюю стенку влагалища, используя саму ткань, оказывает меньшее влияние на аноректальную физиологию по сравнению с ремонтом синтетической сеткой, что связано с размещением инородного материала в ретровагинальном пространстве. Фактически, некоторые пациенты в сетчатой ​​группе жаловались, что они чувствовали себя неспособными напрягаться во время эвакуации после прохождения заднего тазового ремонта с сеткой. Во-вторых, ремонт вагинального моста помог апикальной опоре с сеткой даже тогда, когда не было синтетической сетки для обеспечения заднего тазового дна. Эти результаты иллюстрируют теорию целостности Петра о том, что существует сложное взаимодействие, а именно независимость, но расхождение между различными тазовыми отделениями и уровнями DeLancey. Поддержка, которая была дана на самом важном уровне, вершине влагалища, была сильной и достаточной; поэтому эта поддержка косвенно помогла укрепить другие уровни.

Однако наши меры не показали соответствующих изменений максимального давления анального отдыха и давления сжатия после анатомического ремонта, как с сеткой, так и без нее. Thornton et al. [17] и ван Тетс и др. [18] также сообщалось, что нет никакой связи между предоперационными изменениями манометрического давления и результатом послеоперационной хирургии. В совокупности эти данные свидетельствуют о том, что существуют факторы, отличные от структурных изменений, которые участвуют в развитии дисфункции тазового дна, и могут также предполагать, что аноректальный ΔP может быть лучшим индексом, чем давление покоя и сдавливания для прогнозирования эффектов заднего тазового дна ремонт.

Восстановить с и без сетки и успешно вылечить POP, и никакой хирургической неудачи не было обнаружено ни в одной из групп в течение 3 месяцев наблюдения. Кроме того, оценки PFIQ-7 для обеих групп улучшались после операции, но только группа неместа показала значительное изменение (Р <0,05). Эти результаты показывают, что до тех пор, пока имеется адекватная поддержка апикального / среднего отделения, задний ремонт без сетки может достичь того же анатомического восстановления, что и восстановление с сеткой, а также лучшее улучшение симптомов тазового дна. Кроме того, ремонт без использования сетки предотвращает осложнения, связанные с сеткой, и обеспечивает большее улучшение аноректальной функции. Это редко упоминается в других отчетах, которые просто отмечают, что эти симптомы улучшаются удовлетворительно с использованием систем Prolift ™ и Prosima ™. [1011] Одним из возможных объяснений различий, которые мы наблюдали в аноректальной функции, является то, что улучшение субъективного симптома не обязательно отражает изменения в изменении объективных параметров; кроме того, воздействие сетки или эрозия ухудшают восстановление функции кишечника.

Одной из сильных сторон этого исследования было использование объективной меры для оценки восстановления функции кишечника после реконструктивной хирургии тазового дна, что позволило избежать предвзятости от субъективных мер. Основными недостатками являются относительно небольшой размер выборки и относительно короткое время наблюдения 3 месяца. Для подтверждения наших результатов необходим больший размер выборки и / или рандомизированное исследование с более длительным наблюдением. Кроме того, две исследовательские группы были не одного размера. Несмотря на ограничения, эти объективные анатомические и функциональные данные будут полезны для врачей, которых следует учитывать при консультировании пациентов о процедурах, используемых для лечения пролапса задней стенки влагалища.

В заключение, до тех пор, пока имеется достаточная поддержка передней стенки и вершины влагалища с синтетической сеткой, ремонт заднего вагинального отделения без сетки может быть столь же эффективным, как восстановление с сеткой для анатомического восстановления, обеспечивая при этом лучшую послеоперационную аноректальную моторную функцию и избегая сетки связанных осложнений.

Отредактировано: l i-S GU O

Источник поддержки: Nil.

Конфликт интересов: не объявлено.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *