Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Лапароскопическая вспомогательная колэктомия в сочетании с модифицированной процедурой Дюамеля для смешанных запоров

Laparoscopic-Assisted Subtotal Colectomy Combined With Modified Duhamel Procedure for Mixed Constipation
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4376214/

Оценить влияние субтотальной колэктомии в сочетании с модифицированной процедурой Дюамеля на смешанный запор.

В общей сложности 16 женщин-пациентов с смешанным запором были зачислены и подверглись субтотальной колэктомии в сочетании с модифицированной процедурой Дюамеля в период лапароскопии с апреля 2010 года по апрель 2012 года. До операции проводились физические обследования, такие как тест на желудочно-кишечный тракт, бариевую клизму и дефикографию для всех пациентов. После хирургического лечения 2-летнее наблюдение проводилось с использованием вопросников для оценки эффекта лечения.

Все 16 случаев были успешно обработаны, со средним временем работы 230 минут (диапазон, 180-290 минут). Не было обнаружено интраоперационных или послеоперационных осложнений, и смертельных случаев не было. Запор и соответствующие симптомы были сняты, и все пациенты были удовлетворены качеством жизни. Показатель качества жизни в желудочно-кишечном тракте был значительно увеличен через 6 месяцев после операции (в среднем 102) по сравнению с дооперационным (средним, 75).

Промежуточная колэктомия в сочетании с модифицированной процедурой Дюамеля при лапароскопии эффективна и безопасна для лечения смешанных запоров.

Запор является общим заболеванием, наиболее распространенным у женщин и лиц в возрасте> 65 лет1. Это связано со многими факторами, включая образ жизни пациента, медленную подвижность толстой кишки и фекальные эвакуационные расстройства. 2 На основе изменений в структуре желудочно-кишечного тракта и функции, запор можно разделить на медленный транзитный запор, наружный обструктивный запор и смешанный запор (медленный транзиторный запор и наружный обструктивный запор). У тайваньских женщин показатель распространенности запоров достиг 24,5% .3 Высокие показатели распространенности и негативные последствия для состояния здоровья и качества жизни пациентов делают запор серьезной проблемой для здоровья.4,5

У большинства пациентов с запором состояние представляет различные патологические процессы6,7 и вызывает различные симптомы, включая нечастую или тяжелую эвакуацию, боль в животе и вздутие живота. Тем не менее, некоторые пациенты с острым запором устойчивы к медикаментозной терапии или диетическим манипуляциям8. Традиционными хирургическими подходами для медленного запора являются полная колэктомия, сегментарная колэктомия или субтотальная колэктомия; для наружного обструктивного запора, они представляют собой сшитую трансанальную ректальную резекцию, заднюю ампутацию мышцы puborectalis или аутопластику с внутренним мышцом обтуратора. Эти процедуры играют ограниченную роль у отобранных пациентов, и эффективность ограничена высокими частотами рецидивов. Поэтому для вмешательства при запорах стали использоваться различные комбинации хирургических процедур.2 Например, общая колэктомия с илеоректальным анастомозом была представлена ​​в качестве стандартного варианта для лечения рефрактерных хронических запоров и показала благоприятные хирургические результаты.9 С другой стороны, , в результате чего часть толстой кишки отстаивается многими исследователями (анастомоз после промежуточной колэктомии). Левая часть толстой кишки может служить резервуаром и уменьшать частоту тяжелой диареи. Однако этот оперативный метод широко не выполняется из-за нестабильных терапевтических эффектов. Сообщалось, что примерно у 50% пациентов, страдающих илеосигмоидным анастомозом, возникают рецидивные запоры, и большинство из них требуют повторной операции с абдоминальной колэктомией и иреоректальным анастомозом. 10,11. Напротив, показатель успеха в 79% был обнаружен у 14 пациентов, подвергающихся субтотальной колэктомии и cecorectal anastomosis после среднего периода наблюдения 10,5 лет, и рецидивов запоров не было.12 Поэтому необходима безопасная и эффективная операция с низкой частотой рецидивов у пациентов с запором. Лапароскопическая процедура Дюамеля в основном использовалась для различных локализаций болезни Хиршпрунга и считается безопасной, с хорошими результатами.13

Цель этого исследования — проанализировать наш двухлетний опыт с субтотальной колэктомией в сочетании с модифицированной процедурой Дюамеля в смешанных случаях запоров с апреля 2010 года по апрель 2012 года. Всего было проведено 16 женщин-пациентов для прохождения операции. Послеоперационное состояние в ходе наблюдения было исследовано с помощью вопросников. Результаты этого исследования могут способствовать лучшему пониманию субтотальной колэктомии в сочетании с модифицированной процедурой Дюамеля и ведут к улучшению лечения смешанных запоров.

В общей сложности 16 женщин-пациентов были диагностированы смешанным запором в соответствии с критериями Рима III14 в период с апреля 2010 года по апрель 2012 года. Эти пациенты получали субтотальную колэктомию в сочетании с модифицированной процедурой Дюамеля при лапароскопии в нашей больнице. Их курсы болезней варьировались от 10 до 20 лет, и к ним относились многие стратегии, включая колэктомию у 6 пациентов, традиционную китайскую медицину и иглоукалывание у 3 пациентов, а клизму у 12 пациентов.

Этический комитет Первой больницы, входящий в Генеральную больницу НОАК, Пекин, Китай, утвердил протокол исследования, и подробная информация о процедурах была получена от всех пациентов или членов их семей.

Пациенты были включены, если они соответствовали следующим критериям: (1) Продолжительность смешанного запора превышала 10 лет. (2) Частота стула составляла <3 раза в неделю в течение как минимум 3 месяцев в течение 1 года. Все пациенты в этом исследовании имели вздутие живота и боль в животе. (3) Тест на транзит желудочно-кишечного тракта показал, что время транзита толстой кишки составляло> 72 часа. (4) Цифровое ректальное исследование показало, что у пациентов была фекальная импакция, сопровождаемая анальным стенозом, геморроем и пролапсом прямой кишки. (5) Это было недействительным для долгосрочного лечения.

Пациенты были исключены, если они соответствовали одному из следующих критериев: (1) у пациентов были желудочно-кишечные органические заболевания или метаболические или эндокринные заболевания, и (2) пациенты ранее подвергались какой-либо операции по смешанному запору.

Пациенты получали множество физических обследований, включая гастроинтестинальный транзитный тест, бариевую клизму и дефекографию до операции. После этого пациенты получили план питания, который включал диету с высокой энергией, без остатка. Кроме того, за 1 день до операции пациенты получали пероральное применение тинидазола (2 г) и очистку кишечника гентамицином (280 000 U) в 5 раз.

Все пациенты были оперированы одной и той же хирургической группой. Пациенты находились в положении литотомии после общей анестезии. Был принят средний абдоминальный разрез вокруг пуповины. Пневмоперитонеум был установлен с троакаром размером 10 см. Трокар был помещен в правый верхний квадрант, правый нижний квадрант, левый верхний квадрант и левый нижний квадрант соответственно, чтобы установить пневмоперитонеум. Ультразвуковой скальпель использовался для разделения брюшины, брыжейки сигмовидной кишки, поперечного мезоколона, гастрокоральной связки и восходящего мезоколона соответственно. Кроме того, прямая кишка была вниз вдоль пресакрального пространства до задней задней стенки ректала и достигла мышцы levator ani (перитонеальное отражение перед прямой кишкой было зарезервировано). После полного деления всей толстой кишки приложение было удалено, а поперечный хирургический разрез (8 см) был сделан в локте arcus на 2 см. После этого вся двоеточие и концевая подвздошная железа были полностью вырезаны через разрез. Резекцию кишечника выполняли путем сохранения около 8 см восходящей толстой кишки из илеоцекального клапана. Быстрое рассечение прямой кишки выполнялось с закрытием при 5 см перитонеального отражения. Кроме того, на анусе был установлен трубчатый степлер, а его внутреннее ядро ​​проходило через зубчатую линию на расстояние от 2 до 4 см от задней стенки ректального канала. Затем восходящую ободочную кишку поворачивали против часовой стрелки на 180 ° и помещали в полость таза, чтобы ободочную кишку анастомозировали. После анастомоза был сделан поперечный разрез 0,5 см в задней стенке прямой кишки и заднеректальном пространстве. В прямую кишку было вставлено одно плечо линейного степлера, а другая рука была вставлена ​​в восходящую ободочную кишку, чтобы установить восходящий колоректальный анастомоз (около 6-8 см). Наконец, дренажную трубку помещали вблизи тазовой анастомотической стомы, и энтероцеле закрывали. Бариевую клизму проводили через 6 месяцев после операции; метод был выполнен в соответствии с предыдущим исследованием.15 Прогрессирование операции включало колонку бария, а затухание толстой кишки контролировалось на флюороскопии. Для создания вздутия использовался двуокись углерода. Рентгенограммы прямой кишки, сигмоида, селезенки и слепой кишки были получены с задне-передним и переднезадним видом живота, краниокаудальным видом сигмовидной кишки с наклоном 30 ° и боковым видом прямой кишки.

После операции повторное наблюдение продолжали в течение 2 лет. Пациентов наблюдали лично через 3, 6 и 12 месяцев после операции и лично или по телефону через 2 года после операции. Для оценки состояния каждого пациента использовалась анкета для 7 пациентов с предоперационными и послеоперационными событиями; этот вопросник фиксировал сроки дефекации (в день), время дефекации, характер стула, состояние остаточного, частоту выпуклости и болевые условия в области живота и промежности, применение противодиарейных средств и средний балл для качества жизни в желудочно-кишечном тракте (GQL ). GQL оценивали в соответствии с ранее опубликованными методами.16 Он определяется с использованием вопросника из 36 пунктов по аспектам эмоциональных, социальных и физических состояний и состояния желудочно-кишечного тракта. Оценка по каждому элементу вопросника рассчитывается с использованием 5-балльной шкалы Ликерта для каждого предмета, от 0 (наименее желательно) до 4 (наиболее желательно) с максимальным счетом 144.

Исходя из критериев включения и исключения, в апреле 2010 года по апрель 2012 года было зарегистрировано в общей сложности 16 пациентов с смешанным запором. Среди них было обнаружено, что у 9 пациентов умеренный ректокеле и у 4 пациентов была ректальная инвагинация перед операцией. Характеристики пациентов показаны в таблице 1. Среднее время операции составляло 230 минут (диапазон 180-290 минут). Средняя продолжительность госпитализации после операции составляла 12 дней (диапазон, 10-15 дней).

Характеристики пациента

Данные приведены как медиана (диапазон).

Осложнения и побочные эффекты приведены в таблице 2. У девяти пациентов был мягкий ректокеле, у 4 пациентов была ректальная инвагинация.

Осложнения и неблагоприятные события (n = 13)

Предоперационные и послеоперационные события показаны в таблице 3. Не было повторения через 2 года после операции. Кроме того, запор и соответствующие симптомы были сняты. В частности, до операции время дефекации было раз в неделю, а время дефекации составляло 30 минут. Ситуация улучшилась, поскольку количество операций испражнений было от 2 до 3 в день через 6 месяцев после операции, а время дефекации составляло от 5 до 6 минут в течение 1 года наблюдения. До операции стул был тяжелым, и пациенты сообщали о дефекации, а также отек и боль в животе и промежности. Через два года после операции весь стул был мягким, и выпуклость и боль в животе и промежности исчезли. Средняя оценка GQL была выше через 6 месяцев после операции (102), чем дооперационная (75), и постепенно увеличивалась по мере продолжения наблюдения. Через 2 года после операции 18,8% пациентов (3 из 16) были удовлетворены результатом лапароскопической субтотальной колэктомии в сочетании с модифицированной процедурой Дюамеля и 81,2% (13 из 16) были очень удовлетворены.

Предоперационные и последующие данные анкеты

AA = применение антидиарейного средства; BP = частота выпуклости и боли в животе и промежности; DT = время дефекации; GQL = средний балл для качества жизни в желудочно-кишечном тракте; SC = характер табуляции; SOC = состояние копракразии; TB = время движения кишечника.

В результате бариевой клизмы были разработаны остаточная восходящая ободочная кишка и слепой кишок. Распухшая ампулла-подобная структура была сформирована перед крестцом бок о бок анастомозом толстой кишки и слепой кишки, и ileocecum и ileocecal клапан были расположены во входе в таз (рис. 1).

Обнаружение бариевой клизмы через 6 месяцев после операции. A, Передняя сторона. В прямой кишке образовалась опухшая ампулла-подобная структура. B, Правая наклонная сторона. Распухшая ампулла-подобная структура была образована анастомозом восходящей толстой кишки и прямой кишки. C, левая сторона. Восходящая ободочная кишка находилась за прямой кишкой. D, левая наклонная сторона. Восходящая ободочная кишка была расположена над прямой кишкой.

Запор является распространенным заболеванием с длительной медицинской историей, вызванной сложной этиологией. В этом исследовании мы применили новую процедуру, лапароскопическую субтотальную колэктомию в сочетании с модифицированной процедурой Дюамеля для лечения смешанных запоров. После лечения пациенты получали хорошие терапевтические эффекты, такие как идеальный послеоперационный курс, отсутствие жизнеспособной остаточной инвалидности или рецидива, 100% удовлетворенность и благоприятные долгосрочные последствия. Более того, оценка GQL была значительно увеличена через 6 месяцев после операции. Как было отмечено в предыдущем докладе, субтотальная колэктомия с антиперстатическим цикоректальным анастомозом использовалась при лечении запоры с замедленным прохождением и по сравнению с открытым подходом, она имеет лучшие послеоперационные результаты в отношении боли и илеуса.17 Сообщалось также об аноректальной терапии биологической обратной связью чтобы быть безопасным и эффективным при лечении запоров с улучшенными клиническими и аноректальными физиологическими результатами.18 Кроме того, сакральная нейромодуляционная терапия успешно применяется у подростков с рефрактерным функциональным запором.19 Хотя удовлетворительные результаты в отношении функции были зарегистрированы в долгосрочной перспективе наблюдение за этими исследованиями, частота осложнений до сих пор неизвестна. Сообщалось о применении субтотальной колэктомии в сочетании с модифицированной процедурой Дюамеля, названной процедурой Jinling, для лечения взрослого заболевания Hirschsprung, и эта процедура эффективна для улучшения шкалы запора, оценки функции кишечника и индекса GQL. Тем не менее, 17 основных осложнений были обнаружены у 11 пациентов20. Процедура Jinling также использовалась для лечения комбинированного запора с запоздалым проходом и обструктивной дефекации. Несмотря на то, что эта процедура была эффективной и безопасной в течение 4 лет наблюдения, было обнаружено 28 осложнений и побочных эффектов в 117 процедурах.21 В этом исследовании было обнаружено 13 осложнений у 16 ​​пациентов. Полученные данные, по-видимому, указывают на то, что модифицированная лапароскопическая процедура Дюамеля является многообещающей при лечении смешанных запоров. Однако для подтверждения нашей гипотезы необходимы долгосрочные наблюдения и больше пациентов, проходящих эту процедуру.

Таким образом, описанная хирургическая процедура имела ряд преимуществ. Во-первых, по сравнению с традиционной хирургией, он имеет меньше травм, более быстрое выздоровление, более короткое пребывание в больнице и меньшее количество осложнений. Было показано, что достижение полного разрешения запоров у пациентов путем простого удаления части толстой кишки или субтотальной толстой кишки было затруднено, а частота повторения была высокой после длительного наблюдения.22 В этой хирургической процедуре анастомоз восходящая ободочная кишка и прямая кишка изменили беспорядочную анатомическую структуру вокруг прямой кишки. Прямая кишка и промежность были эффективно закреплены, а сенсорная область прямой кишки была значительно улучшена.23 Кроме того, сохранение сенсорной области передней стенки прямой кишки и внутренней сфинктерной мышцы ануса защитит тазовое сплетение.23 В-третьих, сохранение илеоцекума и илеоцекальный клапан может задержать опорожнение тонкой кишки; защищают поглощение воды, электролитов, желчных солей и витамина B12; предотвращать рефлюкс содержимого слепой кишки; и улучшать симптомы диареи после операции.22 В-четвертых, удержание слепой кишки и части восходящей толстой кишки может поглощать избыточную воду и избегать диареи.22 В-пятых, эта операция была легко выполнена и показала хорошую эффективность.

В заключение было показано, что латероскопическая субтотальная колэктомия в сочетании с модифицированной процедурой Дюамеля при лечении смешанных запоров в нашем исследовании была безопасной и эффективной после длительного наблюдения. Это может быть потенциальная альтернативная терапия для пациентов со смешанным запором. Однако число пациентов, отобранных в нашем исследовании, ограничено, и для подтверждения нашей гипотезы необходимы рандомизированные исследования с более длительным наблюдением.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *