Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Общая лапароскопическая модифицированная операция Дюамела в сочетании с трансанальной эндоскопической микрохирургии

Total Laparoscopic Modified Duhamel Operation in Combination With Transanal Endoscopic Microsurgery
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3939328/

Полная лапароскопическая модифицированная процедура Дюамеля в сочетании с трансанальной эндоскопической микрохирургом является практически минимально инвазивным методом для идиопатического мегаколона и взрослого мегаколона.

Лапароскопическая резекция кишечника была хорошо описана для нескольких хирургических показаний и обычно требует абдоминального разреза для удаления образца, что связано с большей частью послеоперационной боли. Мы сообщаем об общей лапароскопической модифицированной операции Дюамеля для мегаколона в сочетании с трансанальной эндоскопической микрохирургии для извлечения трансанальных образцов и анастомоза, чтобы избежать дополнительного абдоминального разреза.

Представлены два случая: случай 1 был 15-летним мальчиком, который в течение 3 лет подвергался прерывистому вздутию живота, боли и запорам и был диагностирован с болезнью Хиршпрунга, а случай 2 был 60-летним человеком, который с повторными атаками неполной кишечной непроходимости в течение 2 лет и был диагностирован взрослый мегаколон. Они лечились полной лапароскопической модифицированной операцией Дюамеля без абдоминального вырезания в сочетании с трансанальной эндоскопической микрохирургией. Операции были успешно выполнены без преобразования в открытую хирургию. Пациенты хорошо переносили эту процедуру, жаловались на минимальную послеоперационную боль и не нуждались в наркотиках за день операции. Никаких хирургических осложнений не произошло. Выброс из больницы произошел в девятый послеоперационный день в случае 1 и 13-й послеоперационный день в случае 2.

Полная лапароскопическая модифицированная операция Дюамеля в сочетании с трансанальной эндоскопической микрохирургом является выполнимым и минимально инвазивным методом для идиопатического мегаколона и взрослого мегаколона. Эта передовая хирургическая техника была разработана путем сочетания лапароскопии с концепцией транслюминальной эндоскопической хирургии с естественным отверстием.

Лапароскопические процедуры все чаще развиваются за последние 20 лет. По сравнению с открытой хирургией, было показано, что минимально инвазивные колоректальные процедуры имеют лучшие результаты, такие как улучшенные косметические результаты, меньшая послеоперационная боль и быстрое восстановление, все из которых улучшают комфорт и удовлетворенность пациента.1-4 Лапароскопия стала проверенной и часто предпочтительный метод даже для самых сложных оперативных задач. Однако требование абдоминального разреза для извлечения образцов при лапароскопических колоректальных процедурах может ограничивать преимущества этой модальности, особенно в отношении послеоперационной боли и восстановления.

Поскольку концепция транслюминальной эндоскопической хирургии естественного отверстия (ПРИМЕЧАНИЯ) была впервые представлена ​​в 2004 году5, она привлекла большой интерес у хирургов и эндоскопистов.6-8 Анус — это естественное отверстие, анатомически продолжающееся с толстой кишкой и прямая кишка и трансанальное удаление образцов во время лапароскопических колоректальных процедур является привлекательной концепцией с точки зрения ее минимально инвазивного характера и ее сходства с концепцией NOTES. Мы выполнили 34 случая полной лапароскопической сигмоидной и ректальной резекции в сочетании с трансанальной эндоскопической микрохирургией (ТЭМ) и доказали, что это безопасно и практически невозможно без заметного увеличения оперативной трудности.9 Кроме того, Lamas-Pinheiro et al10 сообщили о гибридной естественной позвоночная транслюминальная эндоскопическая операция Дюамеля с помощью трансректального порта. Таким образом, мы считаем, что дополнительный абдоминальный разрез в лапароскопической модифицированной операции Дюамеля можно избежать, объединив лапароскопию с ТЕМ для получения трансанальных образцов и анастомоза.

Случай 1 был 15-летним мальчиком, который с прерывистым вздутием живота, боли в животе и запором длился 3 года и был диагностирован с болезнью Хиршпрунга по колоноскопии и биопсии (таблица 1). Случай 2 был 60-летним человеком, который дважды повторял приступы неполной кишечной непроходимости в течение 2 лет и был диагностирован со взрослым мегаколоном с помощью двухконтрастной бариевой клизмы (рис. 1a), колоноскопии и биопсии. Пациент ранее подвергся лапароскопической интраперитонеальной onlay-сетчатой ​​технике из-за пупочной грыжи.

Демографические и периоперационные данные

a, двухконтрастная бариевая клизма показала суженный дистальный сегмент нисходящей и сигмовидной кишки и расширенную проксимальную ободочную кишку. b. Резецированный образец показал суженный сегмент нисходящей и сигмовидной кишки и расширенную проксимальную ободочную кишку.

После полной предоперационной оценки двум пациентам была предложена общая лапароскопическая модифицированная операция Дюамеля в сочетании с ТЕМ. Полиэтиленгликолевый раствор электролита вводили за 1 день до операции по приготовлению кишечника. Профилактические антибиотики (цефуроксим, 2,25 г, метронидазол, 200 мг) вводили внутривенно до операции.

Пациентов помещали в модифицированное положение литотомии с наклоном головы вниз, и вводили общую анестезию, после чего создавали пневмоперитонеум. Порт камеры был создан в надмышечной области, и через этот порт был вставлен лапароскоп. В верхнем правом, верхнем левом и нижнем левом брюшных секторах были созданы три 5-мм хирургических порта; в правом нижнем квадранте был создан хирургический порт 12 мм.

После мобилизации толстой кишки, илеоцекальной области и прямой кишки на уровне перитонеального отражения завершалась сакральная полость. Была отмечена восходящая двоеточие в 10 см от илеоцекальной области. Затем валик резектоскопа (диаметр 40 мм) для ТЕА вставляли в прямую кишку через задний проход после мягкой дилатации, в то время как кишечник поддерживался в расширенном состоянии путем инсуффляции (двуокись углерода при давлении 12-15 мм рт. Ст.). После того как проксимальный и дистальный мезоколон был обрезан, круговой разрез прямой кишки на уровне перитонеального отражения был сделан с помощью Гармонического скальпеля (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, Ohio). Проксимальный конец кишечника лигировали с помощью веревки из конопли, чтобы предотвратить отток содержимого кишечника и предотвратить загрязнение в брюшной полости. Мобилизованная толстая кишка и прямая кишка были экстериоризованы через вал решетоскопа ТЕА (рис. 2), а проксимальная резекция толстой кишки (рис. 1b) выполнялась экстракорпорально в отмеченном месте, сначала создавая шовную нить кошелька, а затем вставляя наковальню с круговым скреплением в проксимальный конец кишечника. Затем восходящую ободочную кишку заменяли в брюшной полости, после чего проводили промывание раствора йода брюшной и тазовой полости. Дистальный культ прямой кишки был поперечно зажат сшивающим устройством (эндоти GIA Roticulator 60-3,5 Sulu, Covidien, Mansfield, Massachusetts). Затем круговой степлер (серия DST EEA, 31 мм, Covidien) вставляли трансанал и проникали примерно на 0,5 см выше зубчатой ​​линии в задней ректальной стенке, а анастомоз конца в сторону лапароскопически создавался с проксимальным концом нормальная восходящая ободочная кишка. Шпору между прямой кишкой и нормальной восходящей ободочной кишкой затем делили на степлер (Proximate Linear Cutter 100, Ethicon Endo-Surgery).

Образец экстериоризировали через вал решетоскопа ТЕА через задний проход.

2 операции были успешно выполнены без преобразования в открытую хирургию. Оперативное время составляло 240 минут в случае 1 и 450 минут в случае 2. Пациенты хорошо переносили процедуру, жаловались на минимальную послеоперационную боль и не нуждались в наркотиках за день операции. Никаких хирургических осложнений не произошло. Пациентов запускали на регулярной диете 6 дней (случай 1) и 7 дней (случай 2) после операции и выписывали из больницы в девятый и 13-й послеоперационные дни, соответственно. Диагноз был подтвержден послеоперационным патологическим исследованием.

Болезнь Гиршпрунга — это врожденная аномалия, характеризующаяся отсутствием ганглиозных клеток в дистальном отделе кишечника, начиная с внутреннего анального сфинктера, и простирается проксимально для разных длин. Основные симптомы включают запор, который постепенно ухудшается, вздутие живота и боль у пожилых пациентов и включают задержку прохождения мекония и рвоту у новорожденных.11,12. Диагноз в основном производится на основе бариевой клизмы и гистологического исследования образцов биоптатов прямой кишки. Барнс и др. 13 делят пациентов с болезнью Хиршпрунга на 2 подгруппы: пациенты с идиопатическим мегаколоном, симптомы которых начинаются в детском возрасте и у пациентов со взрослым мегаколоном, у которых наступает появление клинических признаков во время взрослой жизни. Среди пациентов, у которых симптомы, связанные с мегаколоном, развиваются во время взрослой жизни, лечение запоров может быть неэффективным, и большинству таких пациентов предлагается хирургическое лечение. 3 наиболее часто выполняемые операции для окончательного лечения пациентов с болезнью Хиршпрунга — это процедуры Свенсона, Дюамеля и Соаве, а также их различные модификации; основной целью операции является удаление или обход плохо функционирующей аганглионарной кишки с анастомозом нормально иннервированного кишечника в дистальную прямую кишку.

Megacolon является серьезным заболеванием, но это не злокачественное заболевание в обычном смысле этого термина. Трудно и технически требовать выполнения радикальных процедур (например, операции Свенсона и процедуры проталкивания) для резекции всех аганглионических сегментов ректосигмовидной кишки, что может привести к высокой частоте различных немедленных и долгосрочных осложнений, особенно энтероколит и недержание. Тенденция в лечении мегаколона на протяжении многих лет стала менее инвазивной. Duhamel14 разработал его модификацию, чтобы упростить операцию и избежать осложнений, связанных с удалением прямой кишки. Травассос и др. 15 завершили 30 лапароскопических операций Дюамеля, ведя прямую кишку через задний проход, и результат был удовлетворительным. Характеристика модифицированной операции Дюамеля заключается в том, чтобы рассеять проксимальную расширенную двоеточие, сохранить часть аганглионной прямой кишки и разделить шпоры между аганглионной прямой кишкой и ганглиозной проксимальной ободочной кишкой. В то же время, анастомоз является достаточно низким, чтобы предотвратить остаточные симптомы мегаколона. Было показано, что модифицированная операция Дюамеля дает значительное улучшение показателей индивидуального функционального результата.15-17

В новую эру хирургии естественного отверстия пациенты готовы принять новые хирургические методы, если они обеспечивают превосходные косметические результаты и уменьшают боль. Полная лапароскопическая модифицированная операция Дюамеля в сочетании с ТЕА представляет собой сублимацию менее инвазивного тренда в лечении мегаколона и улучшение, объединив концепцию NOTES с помощью лапароскопических методов. Хотя процедура требует более длительного оперативного времени (более длительное оперативное время во втором случае было главным образом из-за разделения обширной адгезии), есть преимущества в плане минимальной инвазивности, улучшения косметических результатов и уменьшения послеоперационной боли. Кроме того, в этом отчете показано, что извлечение образцов ободочной кишки через задний проход является приемлемой альтернативой разрезанию кожной экстракции или ведение прямой кишки через задний проход без заметного увеличения рабочей трудности. Тем не менее, долгосрочные эффекты и функциональные результаты нашей техники все еще необходимо исследовать.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *