Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Практические аспекты модификаций образа жизни и поведенческих вмешательств при лечении гиперактивного мочевого пузыря и срочности недержания мочи

Practical aspects of lifestyle modifications and behavioural interventions in the treatment of overactive bladder and urgency urinary incontinence
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2734927/

DisclosuresDr Jean F. Wyman работал консультантом для Pfizer Inc. Д-р Kathryn L. Burgio служил в качестве следователя и консультанта для Pfizer Inc и Astellas Pharma Inc. Дайан К. Ньюман получает исследовательскую поддержку от Allergan, Inc и служила консультант Pfizer Inc.

Повторное использование этой статьи разрешено в соответствии с Условиями, изложенными в http://www3.interscience.wiley.com/authorresources/onlineopen.html.

Коррекция добавлена ​​после публикации в Интернете 3 июля 2009 года. Дополнительная информация добавлена ​​к легенде для Приложения 1.

Поведенческие вмешательства являются эффективным методом лечения гиперактивного мочевого пузыря (OAB) и срочности недержания мочи (UUI). Они частично направлены на улучшение симптомов с обучением пациентов на здоровые привычки мочевого пузыря и изменения образа жизни, включая установление нормальных интервалов мочеиспускания, устранение раздражителей мочевого пузыря из рациона, управление потреблением жидкости, контроль веса, управление регулярностью кишечника и прекращение курения , Поведенческие вмешательства также включают в себя специальные методы обучения, направленные на восстановление нормальных интервалов опорожнения и воздержание. Методы обучения включают в себя обучение мочевого пузыря, которое включает в себя прогрессивный график мочеиспускания, а также расслабление и отвлечение для подавления срочности и многокомпонентное поведенческое обучение, которое в сочетании с упражнениями на мышцы тазового дна (PFM) включает сокращение PFM для контроля срочности и увеличения интервала между пустоты. Были описаны руководящие принципы консервативного лечения ОАБ и УУИ несколькими организациями, а также описаны физиологические основы и доказательства эффективности поведенческих вмешательств, включая модификации образа жизни, в лечении ОАБ ​​и УУИ. Тем не менее, многие врачи первичной медико-санитарной помощи могут иметь ограниченную осведомленность о доказательствах, поддерживающих часто прямые рекомендации по лечению и рекомендации по включению поведенческих вмешательств в занятые практики первичной медико-санитарной помощи, поскольку большая часть этой информации появилась в специальной литературе. Цель этого обзора — предоставить обзор поведенческих вмешательств для OAB и UUI, которые могут быть включены с минимальным временем и усилиями в лечебный арсенал всех врачей, которые ухаживают за пациентами с проблемами мочевого пузыря. Включены практические вспомогательные материалы, которые будут способствовать использованию этих вмешательств в клинике; они могут использоваться, чтобы помочь пациентам понять выбор образа жизни и поведение мочеиспускания, которое может улучшить функцию у пациентов, испытывающих симптомы ОАВ и / или UUI, а также способствовать здоровому поведению мочевого пузыря и, возможно, даже предотвратить проблемы с будущим мочевым пузырем. Вмешательства для стрессового недержания мочи выходят за рамки этого обзора.

Материал, рассмотренный в этом обзоре, включает синтез литературы, собранной в результате поиска MEDLINE на основе терминов поведенческого вмешательства, сверхактивного мочевого пузыря и недержания, а также клинического опыта авторов. Перепечатка для всех статей и глав книги была получена и оценена для релевантности.

Поведенческие вмешательства эффективны при лечении автономной адресной книги и UUI. Клиницисты и сотрудники в напряженных офисах могут легко включить эти методы лечения в обычные медицинские и сестринские услуги. Клиницисты должны быть знакомы с практическими сведениями о продвижении здоровых привычек мочевого пузыря, модификациях образа жизни и методах обучения не только для оптимизации результатов лечения, но и в качестве основы для обучения пациентов и консультирования для содействия здоровью мочевого пузыря в рамках повседневного медицинского обслуживания.

Сверкающий мочевой пузырь (OAB), с или без мочевого недержания (UI), является серьезной проблемой общественного здравоохранения в Соединенных Штатах и ​​во всем мире. OAB определяется Международным обществом по вопросам континентов (ICS) как неотложная, с или без срочного недержания, как правило, с увеличением дневной частоты и ноктурии (1). Наряду с неотложностью недержания мочи (UUI), которая является UI, сопровождаемой срочностью, другой классификацией пользовательского интерфейса является пользовательский интерфейс стресса, который определяется как пользовательский интерфейс, полученный в результате усилий или напряжений, или от чихания или кашля, и смешанный пользовательский интерфейс, который представляет собой комбинацию UUI и стресс-интерфейс (2). В рамки этого обзора не входит рассмотрение вмешательств для стресс-интерфейса; однако описанные здесь вмешательства могут также приносить пользу этим пациентам.

Преобладающее состояние — сверхактивный мочевой пузырь; Национальная программа по оценке сверхистости (NOBLE) показала, что примерно 16% мужчин и 17% женщин в возрасте старше 18 лет в Соединенных Штатах страдают от ОАБ (3). Совсем недавно исследование EPIC, в котором использовалось текущее определение автономной адресной книги ICS, показало, что примерно 11% мужчин и 13% женщин в четырех европейских странах и Канаде сообщили о симптомах ОАБ (4). По сравнению с другими распространенными хроническими заболеваниями распространенность OAB у населения США выше, чем у диабета (8%, 2003-2004) (5) и астмы (4,5%, 1988-1994) (6) и сопоставима с таковой экземы (17%) (7). Хотя исследования NOBLE и EPIC выявили лишь незначительные гендерные различия в распространенности OAB, UUI непропорционально чаще встречается у женщин (3). Кроме того, распространенность ОАБ существенно не отличается между этническими и расовыми группами в популяциях на базе клиник (8); однако есть некоторые свидетельства того, что UUI более распространен среди чернокожих женщин в популяционных исследованиях (9-11).

С возрастом (3,4) наблюдается более активный мочевой пузырь. Это важно, поскольку прогнозы, взятые из статистики Организации Объединенных Наций, показывают, что доля населения в возрасте 65 лет и старше будет примерно удвоиться в течение следующих двух десятилетий (12). Однако значительная часть младшего населения также сообщает о симптомах ОАБ и UUI (4).

Симптомы OAB с UUI или без него являются назойливыми и связаны со снижением качества жизни, связанного со здоровьем (3,13,14). Воздействие ОАБ на жизнь как мужчин, так и женщин является обширным и включает пагубные последствия для социальной, профессиональной и рекреационной деятельности; сексуальное здоровье и функции; и отношения с членами семьи (15-19). Влияние ОАБ на социальные и функциональные аспекты качества жизни, связанного со здоровьем, может быть более тяжелым, чем воздействие диабета (14). OAB с или без UUI также ассоциируется с повышенным риском для нескольких сопутствующих заболеваний, включая депрессию, инфекцию мочевых путей, кожные инфекции, падения и переломы и вульвовагинит (3,20-23). Более того, UUI, который может сопровождать OAB, связан с увеличением уровня институционализации и смертности у пожилых пациентов (24,25). Симптомы ОАБ и пользовательский интерфейс могут также ускорить адаптивные изменения в поведении пострадавших, включая профилактическое мочеиспускание (называемое защитным мочеиспусканием), мочеиспускание при первом желании и ограничение жидкости. Было также показано, что недержание в целом воспринимается женщинами как барьер для упражнений (26).

Варианты лечения автономной адресной книги включают в себя поведенческие вмешательства, которые в совокупности рассматривают лечение первой линии для симптомов ОАБ с пользовательским интерфейсом или без него. Поведенческие вмешательства направлены на изменение образа жизни и поведения пациентов и на методы обучения, чтобы подавить неотложность и улучшить навыки продолжения. Поведенческие вмешательства могут быть легко прописаны в условиях первичной медико-санитарной помощи, до или после фармакотерапии (27-35). Антимускарины, включая дарифенацин, фезотеродин, оксибутинин, солифенацин, толтеродин и хлорид троспия, являются фармакологическими методами лечения ОАБ. Варианты лечения, доступные для пациентов с рефрактерными симптомами ОАБ, включают инъекции ботулинического нейротоксина-А в мышцу детрузора; хирургические процедуры (например, увеличение и отток мочи); нейромодуляция, которая включает стимуляцию сакральных нервов с использованием имплантированных электрических устройств (36); и в последнее время — стимуляция заднего тибиального нерва (37). Эти процедуры выходят за рамки настоящего обзора и не будут обсуждаться далее.

Рекомендации по поведенческим вмешательствам в лечении ОАВ и пользовательского интерфейса были опубликованы Международными консультациями по недержанию (38), Американским колледжем акушеров и гинекологов (39), Обществом акушеров и гинекологов Канады (40), Соединенным Королевством Национальный институт здоровья и совершенствования (41) и Национальные институты здравоохранения Соединенных Штатов (42). Поведенческие вмешательства хорошо подходят для первичной медико-санитарной помощи и могут быть концептуально разделены на две категории: первая категория включает в себя привычки, которые могут быть изменены для облегчения симптомов мочевого пузыря или для улучшения состояния мочевого пузыря, а вторая включает в себя методы обучения, направленные на обучение навыкам контроля симптомов дисфункции мочевого пузыря (таблица 1). Здоровые привычки мочевого пузыря включают модификации образа жизни (устранение раздражителей мочевого пузыря из диеты, управление потреблением жидкости, контроль веса, регулирование регулярности кишечника и прекращение курения) и срочные схемы мочеиспускания, направленные на регулярное восстановление опорожнения. Обучение пациентов относительно нормальной и аномальной функции мочевого пузыря полезно для установления здоровых привычек мочевого пузыря. Методы обучения включают в себя обучение мочевого пузыря с прогрессивным графиком мочеиспускания с использованием методов расслабления и отвлечения для подавления срочности и многокомпонентной поведенческой подготовки, при которой пациенты учатся сокращать сокращение мышц тазового дна (ПФМ) для контроля срочности и в конечном счете увеличивают интервал между пустотами, кроме того для проведения обучения PFM (PFMT; таблица 1).

Поведенческие вмешательства для лечения симптомов мочеиспускания и укрепления здоровья мочевого пузыря

* Использование дневника мочевого пузыря. UUI, неотложность недержания мочи; MUI, смешанное недержание мочи; PFM, мышцы тазового дна.

Свидетельства, подтверждающие использование этих стратегий, являются самыми сильными для обучения поведению и подготовки мочевого пузыря с использованием и без PFMT для лечения UUI (30,43-45). В то время как доказательства, подтверждающие модификацию образа жизни, пока еще относительно ограничены, существует широко распространенный клинический опыт и международное экспертное заключение, которые поддерживают использование модификаций образа жизни для лечения ОАВ и UUI. В то время как большая часть литературы обсуждает поведенческие вмешательства в контексте лечения дисфункций мочевого пузыря, информация о модификациях образа жизни и PFMT должна быть одинаково полезной в первичной медико-санитарной помощи для обучения пациентов поддержанию хорошего функционирования мочевого пузыря и PFM и, возможно, даже для предотвращения будущего мочевого пузыря проблемы (46,47).

Учебные материалы, включенные в Приложение 1, могут быть полезны как клиницисту первичной медико-санитарной помощи, так и пациенту в качестве обзора поведения, способствующего здоровью мочевого пузыря и инициированию поведенческого вмешательства. Эта ориентированная на пациента двухстраничная образовательная брошюра, разработанная Pfizer Inc (Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, США), дает общую информацию об OAB, модификациях образа жизни, PFMT и стратегиях контроля срочности (48).

Основой поведенческого вмешательства является обучение пациентов, чтобы улучшить понимание пациентами нормальной и аномальной функции мочевого пузыря, что затем служит основой для понимания конкретных стратегий, которые могут быть рекомендованы для профилактики и / или управления ОАВ и UUI. Изменение привычек мочевого пузыря, изменение образа жизни и соблюдение методов обучения требуют от пациентов значительных поведенческих изменений в повседневной деятельности. Крайне важно, чтобы пациенты советовали о том, как наилучшим образом включить эти стратегии в свою жизнь, чтобы вероятность соблюдения поведенческих вмешательств и, следовательно, оптимальный результат лечения была более вероятной.

Дневник мочевого пузыря, который получен при первоначальной оценке, может быть полезным инструментом в консультировании пациентов об их мочеиспускании и моделях (49). Некоторые люди могут не знать, как часто они исчезают, и они могут быть лишены возможности предотвратить недержание, а не реагировать на необходимость опорожнения мочевого пузыря. Дневник также может использоваться пациентами и клиницистами для мониторинга прогресса и эффективности лечения. Как правило, дневник мочевого пузыря хранится в течение 3-7 дней и оценивает частоту и время мочеиспускания, количество эпизодов недержания и потребление жидкости у пациентов при начале лечения, чтобы можно было отслеживать прогресс. Дневники мочевого пузыря могут быть очень простыми, записывать время добровольной мочеиспускания и эпизоды UUI, или сложные, записывать эпизоды срочности, остроты срочности, аннулированного объема за мочеиспускание, типа и количества жидкости (Приложение 2). Дополнительную запись о мочевом пузыре можно найти в онлайн-версии этой статьи (Приложение S1).

Лица, у которых есть срочность мочеиспускания и UUI, могут не знать, что представляет собой соответствующий график мочеиспускания, и могут усугубить их симптомы, изменив их образец мочеиспускания. Для взрослых, когнитивно неповрежденных, физически способных к самообучению и способных хранить дневники мочевого пузыря, рекомендуется назначать своевременное мочеиспускание, которое включает мочеиспускание по фиксированному графику, независимо от потребности или желания мочиться (50). Наряду с восстановлением здорового графика мочеиспускания, приуроченная мочеиспускание также используется в качестве основы обучения мочевого пузыря (обсуждается в «Обучение мочевого пузыря»). Консультирование пациентов, что нет необходимости аннулировать каждый сигнал мочевого пузыря, может сама предоставить новую информацию. Также важно учить их, что мочевой пузырь следует опорожнять каждые 3-4 часа. Повсеместное игнорирование необходимости мочеиспускания может чрезмерно растянуть мочевой пузырь и привести к проблемам с опорожнением мочевого пузыря. Интервал между мочеиспусканиями будет определяться пропускной способностью пациента, потреблением жидкости и уровнем активности, а также факторами окружающей среды, такими как климатические условия, которые испытывает пациент, и доступность ванной. В клинической практике может быть трудно убедить активных и занятых людей соблюдать жесткие правила аннулирования, и, таким образом, может потребоваться определенная гибкость в использовании этого подхода.

Известно, что некоторые продукты и напитки способствуют раздражению диуреза или мочевого пузыря, что в некоторых случаях может усугубить симптомы ОАБ и UUI. Было показано, что кофеин, в частности, обладает мочегонным эффектом (51) и является составной частью разнообразных напитков и продуктов питания. Продукты, содержащие кофеин (продукты и жидкости), могут усилить симптомы ОАБ, увеличив давление детрузора (52) и стимулируя возбудимость мышц детрузора (53).

Хотя сила корреляции потребления кофеина с симптомами ОАБ ​​и пользовательским интерфейсом еще предстоит решить, эффекты кофеина, вероятно, зависят от дозы (54). Таким образом, пациенты должны быть опрошены на потребление кофеина и сообщили о неблагоприятном воздействии кофеина на чрезмерную активность детрузора и о потенциальных преимуществах снижения его потребления. Пациентам следует также рекомендовать заменить их диетическое потребление с кофеином альтернативами без кофеина и отметить любые изменения симптомов мочевого пузыря. Если нет изменений в симптомах мочевого пузыря, и если пациенты хотят продолжать потреблять кофеин, им следует рекомендовать ограничить это до 200 мг / сут (или две чашки кофе), чтобы уменьшить срочность и частоту (32). Кофеин также указан в этикетках для более 1000 безрецептурных и отпускаемых по рецепту лекарств (55).

Другие диетические факторы, которые могут способствовать симптомам ОАБ и UUI, включают газированные напитки у женщин (56); есть некоторые анекдотические свидетельства того, что устранение этого из рациона может способствовать усилению (32). Имеются также данные, свидетельствующие о том, что аспартам и другие искусственные подсластители индуцируют сокращение детрузора у крыс (57) и, таким образом, могут способствовать симптомам ОАБ.

Чрезмерное потребление жидкости может усугубить симптомы ОАБ и недержание, в то время как ограничение жидкости может привести к увеличению концентрации мочи, которая может раздражать слизистую оболочку мочевого пузыря и способствовать срочности, частоте и инфекциям мочевых путей (58). Примечательно, что клиницисты обычно советуют пациентам сократить потребление жидкости, чтобы уменьшить частоту мочеиспускания, подчеркнув необходимость оценки текущего потребления жидкости пациента до принятия каких-либо рекомендаций. Соответствующий уровень приема жидкости особенно важен для пожилых людей, для которых сообщалось о сильной связи между вечерним потреблением жидкости и никтурией (59). Ежедневный объем приема жидкости должен составлять приблизительно шесть 8-унций очков в течение 24 часов (то есть приблизительно 1500 мл или 30 мл / кг массы тела в течение 24 часов) (60). Чтобы уменьшить ноктурию, клиницисты часто советуют пациентам уменьшить потребление жидкости после 18:00 (или примерно 3-4 ч перед сном) и перевести их потребление на утро и на второй день, что, по-видимому, имеет хорошие результаты (61).

Запор определяется клинически как прохождение <3 стула в неделю; однако, с точки зрения пациента, это определение также включает напряжение при прохождении стула (61). Было установлено, что при исследовании запоров у пациентов с гериатрической больниц распространенность запоров напрямую коррелирует с UI (62). Более высокие показатели запора также обнаружены у женщин и мужчин с ОАБ, чем у лиц без ОАБ (19). У суровых запоров женщины, по-видимому, имеют изменения в неврологической функции тазового дна (63), включая денервацию внешнего анального сфинктера и PFM (64). Было показано, что облегчение запоров значительно повышает срочность и частоту у пожилых пациентов (65).

Поскольку хронический запор является вероятным фактором риска для OAB и UUI, пациенты могут быть проинформированы об изменениях образа жизни, которые облегчают связанное с этим напряжение. Они могут включать в себя методы самообслуживания, такие как увеличение количества пищевых волокон (например, пшеничных отрубей), умеренное увеличение потребления жидкости, участие в тренировках и установление стандартного графика дефекации. Пациентам следует также рекомендовать не игнорировать стремление к дефекации, а скорее оперативно реагировать на возможность передвижения их кишечника.

Ожирение связано с повышенным риском возникновения симптомов ОАБ (56), а индекс массы тела> 30 кг / м2 является независимым фактором риска для ОАБ у женщин (66,67) и UI у пожилых мужчин (68). Ожидается, что ожирение способствует продвижению пользовательского интерфейса, увеличивая внутрибрюшное давление, приводящее к хроническому стрессу на тазовом полу, что может привести к явным структурным повреждениям и неврологической дисфункции, приводящим к UI (69). Было показано, что хирургическая потеря веса уменьшает UUI у женщин с болезненным ожирением (70). Было показано, что даже умеренная потеря веса улучшает симптомы UI у женщин с избыточным весом (71-73). Таким образом, потерю веса следует рассматривать как вариант первой линии для лечения UUI у женщин с избыточным весом.

Исследования показали, что курение сильно связано с симптомами нижних мочевых путей у мужчин (74-76), с срочностью (76) и с UUI у женщин (77). Эта ассоциация может возникать из-за увеличения внутрибрюшного давления, вызванного хроническим кашлем у курильщиков (77) или повышенной активности детрузора, которая, как было показано, индуцируется никотином в мочевом пузыре (78). Прекращение курения может привести к снижению симптомов нижних мочевых путей у мужчин (74); однако в настоящее время нет информации о том, насколько это верно для женщин (76). Тем не менее, как мужчины, так и женщины, которые курят, должны получать образование относительно взаимосвязи между курением и пользовательским интерфейсом и должны быть обеспечены стратегиями прекращения, хотя в настоящее время отсутствуют доказательства того, что такие стратегии эффективны.

При лечении симптомов ОАБ пациентов можно научить контролировать срочность, выполняя общие методы релаксации, в том числе медленные глубокие дыхательные упражнения, чтобы расслабить мочевой пузырь, уменьшить интенсивность срочности и позволить пациенту откладывать методы опорожнения и отвлечения, в которых пациенты получают участвующих в задачах, связанных с умственной концентрацией. Примеры включают балансировку чековой книжки, судоку или кроссворды; и используя самомотивирующие утверждения, такие как «Я могу подождать», «Я могу взять под свой контроль» и «Я поберю» (79). Если пациент способен изолировать и выполнять сжатие PFM, их можно научить подавлять срочность, выполняя либо сжатие PFM в 10 секунд (80), либо пять или шесть быстрых и интенсивных сокращений PFM (см. «Многокомпонентное поведенческое обучение»). Эти сокращения, по-видимому, вызывают их эффекты, предотвращая внутреннюю релаксацию сфинктера, вызванную рефлексом мочеиспускания, что приводит к релаксации детрузора (80). Хотя сильные сокращения PFM будут более эффективными, чем слабые сокращения в подавлении срочности, просто заставить пациента осознать важность своевременного сокращения PFM, вероятно, принесет пользу.

Целью обучения мочевого пузыря является восстановление нормальной функции мочевого пузыря с использованием прогрессивного графика мочеиспускания в сочетании с методами обучения для контроля и подавления срочности. Обучение мочевого пузыря — подходящее лечение для пациентов с ОАБ с срочностью, частотой и всеми типами пользовательского интерфейса, которые мотивированы следовать инструкциям (33,79). Исследования с использованием обучения мочевого пузыря сообщили о разрешении пользовательского интерфейса в диапазоне от 12% до 73%, а улучшения — от 57% до 87% (81). Эта методика может быть легко введена в условиях офисной практики, где пациенту предоставляется информация о нормальной функции мочевого пузыря и инструкции по методам контроля срочности, о которых говорилось выше. Пациенту изначально поручено следовать графику сроков мочеиспускания, который обычно включает мочеиспускание каждые 30-60 мин в часы бодрствования (31,38); эти интервалы опорожнения определяются из базовой частоты мочеиспускания, указанной в дневнике мочевого пузыря. Пациенту поручено следить за расписанием независимо от срочности и использовать стратегии для контроля срочности, если это происходит до запланированного времени опорожнения. В идеале интервал мочеиспускания должен быть увеличен на 15-30 минут каждую неделю в соответствии с допуском пациента к графику, пока не будет достигнут интервал мочеиспускания не менее 3-4 часов. Рекомендуется использовать дневник мочевого пузыря для самоконтроля прогресса (79). Методы подавления срочности, описанные выше, могут быть реализованы и обеспечить выгоду, даже если это невозможно для данного пациента следовать жесткому графику спуска.

Многокомпонентное поведенческое обучение — это новый ответ на срочность, основанный на использовании сокращения PFM в качестве важного компонента для подавления срочности, недержания при контроле и восстановления нормального интервала мочеиспускания. Эффективность поведенческого обучения в одиночку или в сочетании с другими вмешательствами как по частоте эпизодов UUI, так и по результатам лечения пациентов была установлена ​​в клинических испытаниях (30,43-45). Снижение частоты недержания колеблется от 60% до 80% (29). В одном исследовании сообщалось о степени излечения 31% для эпизодов UI у женщин, живущих в общине, которые получали схему поведенческого обучения (30), что сопоставимо с показателями для фармакотерапии с помощью антимускариников (35).

Учебный режим включает в себя обучение пациентов тому, как контролировать мочевой пузырь, сокращая полосатые скелетные PFM, которые окружают уретру (29,38). Большинство пациентов с UUI сообщают, что они спешат в ванную, когда они чувствуют необходимость аннулирования. Этот тип поведенческой подготовки инструктирует пациентов сопротивляться нормальной тенденции к спешке, потому что она увеличивает внутрибрюшное давление, и что находясь вблизи туалета, может фактически вызвать сокращение детрузора. Пациенты учат вместо этого оставаться на месте, сесть, если это возможно, сжимать их PFM несколько раз, чтобы помочь расслабить детрузор, дождаться, когда их настоятельная необходимость будет ослабевать, и только после этого ходить в нормальном темпе в ванную.

Другим компонентом этого вмешательства является практика ежедневных упражнений PFM для повышения прочности и умения. Пациентам предоставляются конкретные инструкции о том, как найти их PFM, а также вербальную обратную связь во время тазового обследования (с использованием вагинального или анального пальпации), потому что 50% женщин не могут достичь этого с помощью простого устного или письменного обучения (82) , Полезный подход заключается в том, чтобы попросить пациентов представить себе попытку предотвратить прохождение газа или защемление стула, затянув кольцо мышц вокруг ануса, не напрягая мышцы ног, ягодиц или живота; это должно привести к закрытию и подъему. Мужчин можно попросить представить, как перемещать пенис вверх и вниз, не перемещая ни одну другую часть тела. Как только пациент может изолировать PFM, ежедневный режим PFMT включает 45 упражнений, которые три раза в день делятся на наборы по 15 упражнений. Пациенту следует поощрять постепенно увеличивать продолжительность сокращения до максимума 10 с с равным периодом релаксации между сокращениями (43). Пациентам следует посоветовать практиковать на различных должностях, включая лежа, сидя и стоя. Чтобы продвигать приверженность, клиницисты должны помочь пациентам установить обычный график включения трех наборов PFMT в повседневную жизнь. Например, упражнения могут быть запланированы до обычных мероприятий, таких как до еды. Планирование PFMT в определенное время является более эффективной стратегией, чем напоминание о выполнении упражнений по специальному графику (83). Для оптимальной эффективности PFMT, возможно, необходимо продолжить в течение 8-12 недель (35). Подобно всем мышцам, PFM требуют непрерывного упражнения, чтобы оставаться сильным после их реабилитации.

Было показано, что многокомпонентное поведенческое обучение с методами подавления срочности повышает эффективность фармакотерапии для OAB (29). Таким образом, хотя антимускарины эффективно ингибируют сокращение детрузора, пациенты не могут стать континентами без активного контроля симптомов срочности. Например, сообщалось, что добавление оксибутинина к режиму тренировки поведенческого поведения и наоборот, дало дополнительные преимущества для лечения пожилых женщин с UUI, которые не были удовлетворены результатами каждой терапии в одиночку (84). Другое исследование показало, что добавление многокомпонентного поведенческого обучения к лекарственной терапии уменьшило эпизоды UUI у женщин с OAB (85). Тем не менее, это исследование также продемонстрировало, что поведенческая схема обучения не увеличивала число участников, которые могли прекратить медикаментозную терапию, сохраняя при этом улучшения в UUI, предполагая, что поведенческая подготовка сама по себе не может заменить фармакотерапию как лечение для пользовательского интерфейса.

Имеются данные о том, что поведенческие вмешательства, состоящие из простых учебных материалов в сочетании с устным подкреплением врачей, могут улучшить симптомы ОАБ и повысить удовлетворенность пациентов фармакотерапией. Было показано, что сочетание краткого пособия по обучению и лечению мочевого пузыря с толтеродином значительно уменьшает частоту мочеиспускания и увеличивает объем мочеиспускания на мочеиспускание у участников с ОАБ по сравнению с терапией только толетородином (n = 501) (45). Другое исследование показало, что значительно большее количество участников, получавших толтеродин в сочетании с образовательным вмешательством, либо начинало, либо продолжало лечение наркотиками, и сообщало об улучшении симптомов мочевого пузыря по сравнению с пациентами, получавшими только тольтеродин (n = 138) (86). Недавнее исследование с открытыми показателями показало, что сочетание расширенного высвобождения толеродина с простым самостоятельным поведенческим вмешательством (Приложение 1), состоящее из образовательной брошюры с ежемесячным устным подкреплением информации, привело к высокой удовлетворенности лечения и улучшению симптомов ОАБ у участников, которые были недовольны с их последней антимускариновой терапией ОАБ (n = 416) (48). Участники этого исследования сослались на полученную информацию о причинах ОАБ и лечении, доступных для улучшения контроля над мочевым пузырем, как важный вклад в удовлетворение их лечения (87). Результаты подтверждают мнение о том, что многие пациенты, которые выполняют «неудачи» фармакотерапии ОАБ, могут быть удовлетворены использованием индивидуального индивидуального поведенческого вмешательства. Напротив, рандомизированное исследование с параллельными группами показало, что улучшение симптомов ОАБ и связанное со здоровьем качество жизни, вызванное лечением дарифенацином, не были улучшены благодаря добавлению программы самостоятельного введения изменений поведения (n = 395) (88). Однако это исследование не указывало на неудовлетворенность предшествующим антимускариновым лечением в качестве критерия включения, а в поведенческой программе использовались несколько памфлетов и мультимедийных материалов, что контрастировало с целенаправленным письменным вмешательством, используемым в исследовании расширенного высвобождения с открытым метлом толтеродина.

В идеале, лечение с самым низким риском следует рекомендовать сначала в лечении ОАБ ​​и UUI (89,90). Хотя поведенческие вмешательства связаны с минимальным риском, к сожалению, они могут восприниматься как интенсивные для времени и слишком сложные для реализации в условиях напряженного офиса, особенно когда симптомы мочевого пузыря становятся серьезными до их распознавания. Регулярный опрос пациентов о шаблонах мочеиспускания позволил бы распознать симптомы на ранней стадии, когда клиницист мог оптимально предоставить информацию о здоровых привычках мочевого пузыря. Скрининг симптомов мочевого пузыря также важен из-за негативного воздействия симптомов ОАБ и пользовательского интерфейса на другие высокоприоритетные условия, такие как инфекции мочевых путей, диабет, ожирение и гипертония. Планирование конкретного визита в офис, чтобы обсудить проблемы со здоровьем мочевого пузыря и предоставить пациенту полный дневник мочевого пузыря, станет эффективной стратегией для решения любых проблем, которые могли быть затронуты в ходе предыдущего посещения. Простое образовательное вмешательство, описанное в этом обзоре (Приложение 1), также может улучшить результаты лечения для этих других условий и увеличить ценность времени, затраченного клиницистом. Этот короткий раздаточный материал или аналогичный материал может быть легко реализован либо врачом, либо медсестрой. Ключевым моментом является то, что клиницист инвестирует время обучения пациентов об их состоянии и советует им о стратегиях управления своими симптомами. Важно иметь в виду, что лечение других состояний и сопутствующих заболеваний может способствовать симптомам ОАБ, особенно у пожилых людей (91). Поэтому перед добавлением другого лекарственного средства важно обеспечить, чтобы существующие лекарства (лекарства) не вносили вклад в симптомы пациента. Если это так, это следует учитывать при разработке стратегии поведенческого вмешательства.

При выборе типа терапии, которая будет использоваться для лечения ОАБ и UUI, первостепенное значение имеет то, что клиницисты оценивают предпочтения, мотивации, ожидания и цели пациента. Решение начать поведенческие вмешательства до или с помощью лекарств зависит от предпочтений врача и пациента. Некоторые пациенты могут захотеть испытать быстрые результаты лечения и не могут быть восприимчивыми к поведенческому вмешательству. В этих случаях оптимальным вариантом лечения может быть назначение антимускаринина в сочетании с образованием факторов образа жизни, которые могут быть изменены для облегчения симптомов ОАБ и UUI. Пациентам, представляющим симптомы ОАБ, следует научить навыкам адаптироваться к срочности, в том числе методам релаксации, методам отвлечения внимания, сокращению УГФ и уклониться от ванной, пока неотложность не утихла, а не спешит в туалет. Обучение мочеиспусканию или своевременное мочеиспускание могут быть особенно полезны для пациентов, чьи симптомы включают частое мочеиспускание. Руководство по применению методов, обсуждаемых в этом обзоре, для лечения симптомов ОАБ и UUI приведено в таблице 1. Дополнительная информация доступна в организациях, перечисленных в Приложении 3.

Для пациента успех процесса модификации образа жизни или поведенческого вмешательства с фармакологической терапией или без нее может зависеть от получения адекватной поддержки со стороны их поставщика медицинских услуг. Клиницисты должны регулярно следить за пациентами, чтобы следить за их прогрессом и определять, эффективен ли режим лечения и удовлетворяет ли он пациенту, или необходимо ли корректировать корректировки. Если пациент не удовлетворительно удовлетворяет этим методам первой линии, их можно отнести к специалисту по непрерывности для оценки и лечения. Уродинамическая оценка может быть указана для лиц со сложной симптоматикой. Пациентам, которые испытывают трудности с изоляцией своих УГФ и желают поведенческого вмешательства, следует обратиться к физиотерапевту, специалисту-медсестре континентов или практикующему медсестер для более интенсивной программы поведенческих вмешательств с использованием обучения биологической обратной связи и / или электрической стимуляции тазового дна. Биологическая обратная связь — это методика преподавания, которая позволяет пациентам контролировать свои сокращения PFM и релаксации, обеспечивая немедленную физиологическую обратную связь активности PFM в понятном визуальном и / или звуковом формате (32). Было показано, что поведенческая тренировка с использованием биологической обратной связи с PFMT в сочетании с обучением по стратегиям контроля срочности сократила количество пользовательских интерфейсов примерно на 80%, что было больше, чем наблюдалось только для лекарственной терапии у пожилых женщин (44). Электростимуляция тазового дна включает применение маломощной электрической стимуляции к PFM, чтобы вызвать сокращение этих мышц и уменьшение неингибированных сокращений детрузора, связанных с OAB (32).

Поведенческие вмешательства могут быть легко включены в повседневную жизнь пациентов, обладающих когнитивными и функциональными возможностями; клиницисты и сотрудники в условиях напряженного офиса могут легко включить эти методы лечения в рутинную медицинскую и сестринскую помощь. Хотя симптомы ОАБ и UUI могут успешно управляться с использованием не фармакологических подходов, они требуют значительной мотивации от пациента, а уровень истощения может быть высоким без адекватного контроля, хотя истощение может также возникать из-за отсутствия эффективности. Поведенческие вмешательства, которые обучают и дают возможность пациентам, могут использоваться как самостоятельно, так и в качестве вспомогательной терапии для улучшения фармакотерапии для OAB и UUI. Однако вопрос о том, оптимально ли начать лечение с использованием комбинированной терапии или начать с одной терапии, а затем ввести второй подход, если пациент не реагирует на лечение, еще предстоит решить и может в значительной степени определяться предпочтением пациента до тех пор, пока имеется больше доказательств. Наконец, клиницисты должны быть знакомы с практическими деталями изменений привычек и методов обучения не только для оптимизации результатов лечения с учетом предпочтений пациентов и целей лечения ОАБ, но также и в качестве основы для обучения пациентов, чтобы способствовать здоровью мочевого пузыря в рамках повседневного здравоохранения ,

Редакционную поддержку оказала Тамара Бавендам, MD, MS, в Pfizer Inc и Саймон Дж. Слейтер, PhD, в Complete Healthcare Communications Inc., которая финансировалась компанией Pfizer Inc.

Приложение 1
            
              Образовательный раздаточный материал. Мужские и женские версии учебного листа пациентов с ОАБ доступны по адресу http://www.pfizerpro.com/toviaz в разделе обучения пациентов

Ежедневная запись

© Дайан К. Ньюман.

Столбец 1: временной интервал.

Столбец 2. Рядом с правильным интервалом времени установите галочку (√) рядом с мочами времени.

Столбец 3: отметьте каждый раз, когда у вас есть утечка мочи, и укажите, было ли это количество большим (L), умеренным (M) или маленьким (S).

Столбец 4: Запишите причину утечки мочи, такой как чихание, подъем, кашель, смех, не могли попасть в ванную и т. Д.

Столбец 5: Установите флажок (√) при каждом изменении мокрой площадки. Пометьте, насколько мокрый: «D», если подушка слегка влажная или влажная, «W», если она влажная, и «S», если прокладка насыщена или очень влажная.

Столбец 6: В правильном временном интервале описать потребление жидкости (например, кофе, воду и апельсиновый сок) и оценить количество (например, одну чашку или 8 унций).

Ресурсы

Дополнительную вспомогательную информацию можно найти в онлайн-версии этой статьи:

Приложение S1. Запись мочевого пузыря

Обратите внимание: Wiley-Blackwell не несет ответственности за содержание или функциональность любых вспомогательных материалов, предоставленных авторами. Любые запросы (кроме недостающих материалов) должны быть направлены соответствующему автору для статьи.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *